28 maja 2015

Nowotwory jamy ustnej

Z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Wojtowiczem, kierownikiem Zakładu Chirurgii Stomatologicznej WUM, krajowym konsultantem w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, rozmawia Małgorzata Skarbek.

Jaka jest skala występowania nowotworów jamy ustnej?
To choroba, na którą w ciągu roku zapadają setki ludzi.
Przez dziesięć lat na raka jamy ustnej zmarło w Polsce około 40 tys. osób. Gdyby wcześnie zdiagnozować ich chorobę, można by tych ludzi uratować. Tak jak w przypadku wszystkich nowotworów, wczesna diagnostyka pozwala na wyleczenie nawet 95 proc. chorych na raka jamy ustnej.
Każdy przypadek trafia do rejestru chorób nowotworowych. Dzięki temu wiemy, że wzrasta ich liczba. Być może jest to efekt zwiększenia świadomości pacjentów i poprawy wykrywalności. Niestety, przypadków wczesnego wykrycia jest stosunkowo mało, stanowią 1 proc. ogólnej liczby zachorowań. W moim zakładzie, który prowadzę od 1996 r., w ostatnich dziesięciu latach wykryliśmy 270 wczesnych przypadków raka jamy ustnej. Mam nadzieję, że ci pacjenci żyją i są w dobrej formie, bo rozpoznaliśmy chorobę wcześnie i skierowaliśmy ich na leczenie chirurgiczne w Instytucie Onkologii, z którym współpracujemy.

Jakie czynniki wywołują raka jamy ustnej?
Genetyczne i czynniki ryzyka. Predyspozycje genetyczne możemy tylko stwierdzić, terapia genowa nadal jest kwestią przyszłości. Czynniki ryzyka to: palenie papierosów, picie alkoholu, zła higiena jamy ustnej, kontakty seksualne z wieloma partnerami, wirusy onkogenne, np. kilkadziesiąt typów brodawczaka ludzkiego HPV (human papiloma virus). Różne typy HPV charakteryzują się różnym natężeniem onkogenności, niską mają wszystkie, poza typami 6., 16. i 18.
Lek. med. Karolina Szaniawska, specjalista chirurg z mojego zespołu, badała kilkudziesięciu pacjentów ze zdiagnozowanym rakiem jamy ustnej i stwierdziła wysoką korelację raka z zakażeniem HPV, co jest ewidentnym dowodem ich zależności przyczynowo-skutkowej.
Po zakażeniu HPV najpierw mamy obraz subkliniczny, potem w badaniu mikroskopowym pojawiają się charakterystyczne komórki zwane koilocytami. W przypadku ich nagromadzenia mamy koilocytozę i rozwijającą się dysplazję od małego do wysokiego stopnia, a w końcu raka in situ, czyli nieprzekraczającego podstawy komórkowej nabłonka. Gdy ją przekroczy, mając doskonale unaczynione podłoże, przedostaje się do krwi i może dawać przerzuty. Taki stan wymaga już radykalnego, wielodyscyplinarnego działania onkologów, chirurgów i radioterapeutów.
W naszych działaniach dążymy do wykrycia raka jamy ustnej wtedy, gdy jest jeszcze w obrębie podstawy nabłonka, co jest ratunkiem dla pacjenta.

Czy zdiagnozowanie raka jamy ustnej jest trudne?
Istnieje wiele metod. Niektóre są obecnie mocno reklamowane, głównie przez firmy sprzedające aparaty do wykrywania zmian lub barwnik – błękit toluidyny. To nie nowość, wybarwianie błękitem toluidyny komórek aktywnie się dzielących jest znane od stulecia.
Przy okazji uwaga: dobrze byłoby, gdyby osoby prezentujące te rozwiązania w reklamach były lepiej przygotowane. Jestem pod tym względem purystą i lubię opierać się na danych naukowych.
Natomiast zastosowanie wspomnianej metody w diagnostyce nowotworowej i badaniach skriningowych jest niezwykle ważne, pozwala bowiem wybarwić zagrożone komórki. Miejsca, w których rak najczęściej się rozwija, to warga, dno jamy ustnej, boczne powierzchnie języka, jego nasada, tzw. droga ślinowa. W przypadku nasady języka konieczna jest współpraca z laryngologiem, ponieważ stomatolog nie bada tkanek za nasadą języka. Proces nowotworowy może się rozwijać z jamy ustnej do krtani i górnych dróg oddechowych. Stany zaawansowane są najczęściej efektem niewiedzy pacjenta. Czasami pacjent ze skierowaniem bagatelizuje objawy. To kwestia świadomości. Im więcej o tym mówimy, tym lepszy skutek społeczny i efekt zdrowotny.

Jaka jest rola lekarza dentysty?
Zawsze istniały programy mające na celu wczesną skriningową diagnostykę. Każde badanie stomatologiczne jest idealnym momentem do dokładnego poznania dna jamy ustnej, bocznej i dolnej powierzchni języka pacjenta. Powinien to robić każdy lekarz dentysta. Zwłaszcza gdy podczas wywiadu zorientuje się, że ma do czynienia z pacjentem z grupy ryzyka. Musi jednak mieć określoną wiedzę i przygotowanie. W ramach naszej edukacji przeddyplomowej wielokrotnie mówimy o tym studentom. Wprawdzie chętniej słuchają wykładów poświęconych implantologii czy regeneracji tkanek, ale staramy się uwrażliwić ich na problemy onkologiczne i cierpienie. Prezentujemy im nowoczesne metody diagnostyki oparte na wizualizacji.
Poza diagnostyką przez wybarwianie zmian, mamy jeszcze dwa systemy: autofluorescencję i obrazowanie światła odbitego (reflectance imaging), pozwalające na obserwację nowo tworzonych komórek, które inaczej wyglądają w świetle fluorescencyjnym niż komórki zdrowe. Są jak „czarna czeluść”. Z kolei w świetle zielonym widzimy w obrębie tkanki nabłonkowej pajęczynę naczyniową. W wyniku angiogenezy próbuje ona dotrzeć do miejsca, gdzie pojawiają się komórki rakowe. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że w tym miejscu dzieje się coś nieprawidłowego. Pobieramy fragment nabłonka i badamy histopatologicznie. NFZ finansuje te procedury.
Lusterko stomatologiczne i światło są najlepszymi narzędziami, za pomocą których wykrywamy zmiany, mimo że brzmi to archaicznie. Medycyna nie jest zero-jedynkowa (0:1), znaczenie ma wiedza lekarza, wrażliwość, inteligencja, umiejętność wykonywania zawodu i – niejednokrotnie – ogromna pokora w stosunku do cierpiącego pacjenta.
Aby wzmocnić obraz i wykryć jak najwcześniejsze zmiany, potrzebna jest jednak aparatura. Powinna się znajdować w każdym gabinecie stomatologicznym. Gdy wyposaża się go w sprzęt za setki tysięcy złotych, to należy także kupić tę aparaturę za kilka tysięcy, bo może pacjentowi uratować życie.

Czy pacjent sam jest w stanie rozpoznać zmiany?
Tak, każdy codziennie myje zęby i zagląda do jamy ustnej. Czujemy, że np. na policzku czy na języku coś nam przeszkadza. Sam język stanowi unikalne narzędzie diagnostyczne. Jeśli zmiana sygnalizowana przez pacjenta utrzymuje się dłużej niż dwa tygodnie, a w dodatku ma tendencję do wzrostu, zaczyna wrzodzieć, trzeba pójść do lekarza dentysty. Może to być tylko ropień przyzębny albo afta, ale konieczne jest sprawdzenie. Stosowanie przez pacjenta na ślepo pseudoterapii czy leków może tylko zatrzeć faktyczny stan kliniczny i przyspieszyć proces nowotworowy.

Jakie są zasady profilaktyki?
To, co jest dobre dla całego organizmu, jest dobre dla jamy ustnej. Jak we wszystkim – umiar, ograniczenie palenia, jeśli nie jest się w stanie go rzucić, ograniczenie alkoholu, w jedzeniu obniżenie ilości spożywanych węglowodanów, soli, cukru, czerwonego mięsa i mocnych, drażniących przypraw nieznanego pochodzenia, dbałość o higienę. Higiena jamy ustnej jest najważniejszym czynnikiem broniącym przed zmianami.
Profilaktyce służą projekty finansowane przez Ministerstwo Zdrowia, Komitet Badań Naukowych, Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, Narodowe Centrum Nauki, a ostatnio „bogate programy europejskie”. Niestety, ich wadą (szczególnie tych ostatnich) jest biurokracja i praktycznie podwójne obciążenie czasowe lekarzy. Mimo to, musimy realizować wspomniane programy, bo ważne jest rozwijanie tej dziedziny.
W diagnozowaniu i leczeniu raka jamy ustnej niezbędne są znaczne nakłady finansowe. Jednak bez edukacji społecznej i pewnego rodzaju dyscypliny pacjentów tych środków będzie zawsze za mało. Monitorujemy pacjentów, zagrożonym przypominamy o badaniach kontrolnych, ale to nie zwalnia nikogo od elementarnej troski o własne zdrowie.

Jest pan profesor prezesem Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Implantologii Stomatologicznej, zajmuje się zaawansowanymi procedurami chirurgicz-nymi, regeneracją tkanek niezmineralizowanych i leczeniem implantoprotetycznym. Co dzieje się w tej dziedzinie?
Postęp jest ogromny dzięki prowadzeniu badań w placówkach naukowych. Na Kongresie Europejskiego Towarzystwa Implantologicznego w Kolonii, w lutym 2015 r., przedstawiono nowe doniesienia. Zwrócono uwagę, że ponieważ implant jest ciałem obcym, w wielu przypadkach wokół niego pojawiają się nowe komórki, w rodzaju ciała obcego, lub zapalenia spowodowane bakteriami. Rozwijają się przez wiele lat i zależą od reaktywności organizmu pacjenta. Musimy zatem zachowywać równowagę związaną z czynnikami przeciwzapalnymi i przeciwbakteryjnymi. U pacjentów z immunosupresją nigdy nie stwierdzamy stanów zapalnych wokół implantów, mimo iż do niedawna sterydoterapia była tylko względnym wskazaniem do leczenia implantologicznego.
W maju 2015 r. odbędzie się XI Kongres Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Implantologii Stomatologicznej, podczas którego zaprezentowany zostanie m.in. program z Harvard University Dental School Boston, realizowany pod kierunkiem prof. Mirona Nevinsa. Będziemy gościli kilkunastu wykładowców – autorytety z całego świata, głównie z USA, którzy zapoznają nas ze stanem wiedzy w tym zakresie.
Mam nadzieję, że będę mógł w przyszłości szerzej wypowiedzieć się na łamach „Pulsu” na tematy związane ze stomatologią Premium, a także znaleźć odpowiedź na pytanie, kto ma jakie uprawnienia do stosowania zaawansowanych procedur w stomatologii.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza