28 czerwca 2015

Poporodowe zapalenie tarczycy

Dr hab. n. med. Elżbieta Wasilewska-Dziubińska,
prof. nadzw. w CMKP,
Zakład Neuroendokrynologii Klinicznej CMKP

PZT jest zespołem przemijających lub trwałych zaburzeń czynności tarczycy rozwijających się w pierwszym roku po porodzie albo po poronieniu (po ciąży trwającej 6-8 tygodni). To wariant autoimmunologicznego zapalenia tarczycy typu Hashimoto, które w krajach o dostatecznej podaży jodu jest najczęstszą postacią zapalenia tarczycy i najczęstszą przyczyną rozwoju niedoczynności tarczycy. Po raz pierwszy problem rozpoznawania i leczenia PZT opisał w 1948 r. H.E.W. Roberton, ale dopiero w 1982 znaczenie zespołu zaburzeń zostało szczegółowo przedstawione przez N. Amino i współpracowników. Od tego czasu opublikowano ponad 400 prac dotyczących tej choroby.
PZT w Europie występuje u 5-10 proc. kobiet po porodzie, ale tylko co czwarty przypadek jest rozpoznawany. Współwystępuje z innymi schorzeniami autoimmunologicznymi: z cukrzycą typu I w 25 proc. przypadków, z chorobą Gravesa-Basedowa w okresie eutyreozy w 44 proc., z przewlekłym zapaleniem wątroby w 25 proc., z toczniem rumieniowatym układowym w 14 proc.
Czynnikiem prognostycznym PZT jest obecność przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej – aTPO. Stwierdzono, że przy wysokim stężeniu aTPO w I trymestrze ciąży w 50 proc. przypadków może rozwinąć się PZT, a w III trymestrze aż w 80 proc. Czynnikami ryzyka PZT są: występowanie chorób tarczycy w rodzinie, przebyte spontaniczne lub indukowane poronienia oraz palenie tytoniu.
W przebiegu PZT u 30 proc. chorych w ciągu 1-3 miesięcy po porodzie rozwija się nadczynność tarczycy, później niedoczynność trwająca 3-6 miesięcy, a w ciągu roku zaburzenia czynności tarczycy ustępują spontanicznie.
U 20-30 proc. chorych rozwija się izolowana nadczynność tarczycy z następującą eutyreozą, u 40-50 proc. chorych – izolowana niedoczynność tarczycy z następującą eutyreozą. Najczęściej pojawia się niedoczynność tarczycy, a najrzadziej nadczynność z następującą niedoczynnością.
W większości przypadków choroba ma przebieg samoograniczający się i u 80-90 proc. chorych zaburzenia czynności tarczycy ustępują spontanicznie w ciągu roku po porodzie, ale u 10-20 proc. kobiet rozwija się trwała niedoczynność tarczycy, a u 20-30 proc. trwała niedoczynność tarczycy może rozwinąć się w ciągu 5 lat po porodzie.
Często kliniczne objawy PZT – stan wyczerpania, złe samopoczucie, zaburzenia nastroju, skrócenie okresu laktacji, są przypisywane szczególnej sytuacji kobiety po porodzie. Zaburzeniom czynności tarczycy może towarzyszyć depresja poporodowa z poczuciem bezradności wobec nowych trudności życiowych, zmęczeniem, bezsennością, rozdrażnieniem, wybuchami płaczu i w miarę upływu czasu poczuciem całkowitej bezsilności.
Objawy nadczynności tarczycy w przebiegu PZT są mało charakterystyczne i manifestują się ogólnym osłabieniem, chwiejnością emocjonalną, niepokojem, nerwowością, zaburzeniami snu, kołataniem serca, nietolerancją ciepła i utratą masy ciała.
Objawy niedoczynności tarczycy są bardziej wyraziste i charakteryzują się ogólnym wyczerpaniem z nietolerancją zimna, suchością skóry, zaburzeniami koncentracji, pamięci, ogólnymi dolegliwościami bólowymi, tendencją do zaparć, wypadaniem włosów.
Przy badaniu w 2-6 miesiącu po porodzie tarczyca jest niepowiększona, niebolesna, często o wzmożonej konsystencji. Wyniki badań laboratoryjnych pokazują wysokie stężenie przeciwciał aTPO, czasem przeciw tyreo-globulinie – aTG.
W fazie nadczynności tarczycy obserwuje się niskie stężenie TSH, podwyższone stężenie fT4 i fT3 – istnieje konieczność odróżnienia PZT od choroby Gravesa-Basedowa, która po porodzie występuje 20 razy rzadziej niż PZT. W fazie niedoczynności tarczycy ma miejsce podwyższone stężenie TSH.
Ze względu na małe nasilenie objawów leczenie fazy nadczynności tarczycy często nie jest potrzebne. W przypadku tachykardii, nietolerancji ciepła trzeba leczyć objawowo lekami b-adrenolitycznymi (ostrożnie w czasie karmienia piersią, ponieważ leki przechodzą do pokarmu). Jeżeli nie wystąpią objawy niedoczynności tarczycy i stężenie TSH mieści się w przedziale 4-10 mU/l, a pacjentka nie planuje następnej ciąży, leczenie L-tyroksyną nie jest konieczne. Można ograniczyć się do obserwacji.
W przypadku wystąpienia objawów klinicznych, planowania kolejnej ciąży lub gdy stężenie TSH jest większe niż 10 mU/l, należy wdrożyć leczenie substytucyjne. U kobiet planujących ciążę trzeba utrzymać stężenie TSH w granicy 2,5 mU/l.
Prognozowanie: poporodowe zapalenie tarczycy może wystąpić po kolejnych ciążach i porodach u 70 proc. kobiet, które wcześniej je przebyły.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza