27 czerwca 2018

Gorące lato wokół ustawy 6 proc. PKB

Wokół reformy służby zdrowia

Małgorzata Solecka

Nowelizacja ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, która wprowadza w życie znaczną część postanowień porozumienia, jakie w lutym minister zdrowia zawarł z Porozumieniem Rezydentów OZZL, powinna wejść w życie 1 lipca. Czy uda się dotrzymać terminu, skoro w połowie czerwca nie było jeszcze ostatecznego projektu, który uwzględniałby (lub nie) uwagi zgłoszone podczas konsultacji publicznych?

Projekt nowelizacji przewiduje  skrócenie o rok dochodzenia  do poziomu 6 proc. PKB na zdrowie (ma zostać osiągnięty najpóźniej w 2024). Większość proponowanych przepisów dotyczy jednak sytuacji zawodowej lekarzy: najważniejsze związane są z kwestiami finansowymi. Chodzi o zasady wypłacania i rozliczania dodatków lojalnościowych dla rezydentów oraz wyższych wynagrodzeń dla części specjalistów. Te przepisy mają obowiązywać od 1 lipca i Ministerstwo Zdrowia zapewnia, że termin nie jest zagrożony, nawet jeśli ustawa zostanie uchwalona później.

Jednocześnie te właśnie przepisy budzą najwięcej kontrowersji. Poważne zastrzeżenia zgłaszali rezydenci, których zdaniem sformułowania zawarte w projekcie mogą sugerować, że resort zdrowia chce zmusić lekarzy do odpracowywania dodatków lojalnościowych (wypłacanych za podpisanie zobowiązania do przepracowania w Polsce minimum dwóch lat z pięciu następujących po zakończeniu specjalizacji) na pełnym etacie w publicznych placówkach ochrony zdrowia.

Kilkutygodniowe zabiegi rezydentów przyniosły efekt w postaci oficjalnego ministerialnego dementi. Minister Łukasz Szumowski powiedział wprost to, co resort zdrowia wcześniej tłumaczył m.in. mediom: nie ma mowy o zobowiązaniu do pracy na etacie (chodzi o wymiar czasu odpowiadający jednemu etatowi), nie ma też mowy o tym, by dodatek trzeba było odrabiać w publicznych placówkach ochrony zdrowia. Lekarz będzie mógł pracować w publicznym lub prywatnym podmiocie, jednak posiadającym kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. To tylko częściowo satysfakcjonuje rezydentów, którzy chcieliby, by do odpracowywania bonu liczyła się też praca np. w prywatnym gabinecie lekarskim, funkcjonującym zupełnie poza publicznym systemem. Ale na to, jak wynika zarówno ze słów Łukasza Szumowskiego, jak i rozmów z politykami Prawa i Sprawiedliwości, nie ma szans. Jest natomiast duża szansa, że ostateczna wersja projektu będzie przewidywać rozwiązania pozwalające lekarzom decydować o bardziej dogodnym dla nich rozłożeniu czasu odrabiania bonu, by owe dwa lata można było rozłożyć na cztery lub nawet pięć (oczywiście – w mniejszym wymiarze godzin). Byłoby to rozwiązanie korzystne dla kobiet, które po zakończeniu specjalizacji chciałyby (lub musiały) pracować w mniejszym wymiarze godzin, ze względu na macierzyństwo lub inne zobowiązania rodzinne, ale też dla tych osób, które od razu po specjalizacji zamierzają bardziej poświęcić się rozwijaniu własnej praktyki poza systemem NFZ.

Projekt przewiduje również – w zakresie warunków pracy rezydentów – finansowanie dyżurów (w wymiarze 40 godzin 20 minut miesięcznie) przez Ministerstwo Zdrowia. Resort podkreśla, że z jednej strony ma to zapewnić rezydentom godziwe opłacanie ich pracy (wyeliminowanie przypadków zmuszania rezydentów do praktycznie nieodpłatnego dyżurowania w wymiarze wynikającym z programu specjalizacji), z drugiej – celem jest odciążenie finansowe placówek prowadzących kształcenie specjalizacyjne, żeby większa liczba podmiotów była nim zainteresowana. To ważne przede wszystkim w kontekście planowanego zwiększania liczby miejsc na kierunkach lekarskich.

Kolejną kwestią budzącą wiele kontrowersji jest kwestia wyższych wynagrodzeń specjalistów. Pierwotny projekt, opublikowany w maju przez resort zdrowia, zawierał liczne obwarowania co do możliwości świadczenia pracy przez lekarzy, którzy chcieliby podpisać ze swoim etatowym pracodawcą umowę na wyłączność wykonywania tzw. świadczeń tożsamych. W lutym mówiono, że pod tym pojęciem będzie się mieścić wyłącznie dyżurowanie na oddziale szpitalnym. Projekt majowy zawierał całą listę placówek (w tym hospicja, zakłady opiekuńczo-lecznicze, szpitalne oddziały ratunkowe i zespoły ratownictwa medycznego), w których lekarzowi pobierającemu ustawowe 6750 zł brutto wynagrodzenia zasadniczego nie wolno byłoby pracować. Lekarze zinterpretowali taki zabieg jako próbę zniechęcenia do podpisywania przez specjalistów umów na wyłączność – praktycznie jedynymi dopuszczalnymi miejscami dodatkowej pracy byłyby poradnie AOS i POZ, i to pod warunkiem nieposiadania przez prowadzące je podmioty umów z NFZ o tzw. świadczenia tożsame.

Po rozmowach z przedstawicielami rezydentów minister Łukasz Szumowski publicznie zapewnił, że z listy „zakazanych” miejsc świadczenia pracy przez specjalistów z umowami na wyłączność znikną placówki opieki długoterminowej i hospicja. Nie wspomniał natomiast nic o SOR. To może potwierdzać, że resort zdrowia małymi krokami zdąża w kierunku konsolidacji świadczeniodawców, prowadząc obok głównego nurtu debaty publicznej przymiarki do ograniczenia działalności (a może nawet likwidacji) części podmiotów szpitalnych. Gdy spojrzeć na zapowiedzi ministra zdrowia całościowo (np. zapowiedź zmian w sieci szpitali przez wydzielenie części podmiotów, które dyżurowałyby w trybie ostrym), wydaje się to więcej niż prawdopodobne. W sytuacji dramatycznych braków kadrowych jest oczywiste, że jeśli znacząca liczba lekarzy specjalistów zdecyduje się na umowy lojalnościowe ze swoim głównym pracodawcą (MZ nieoficjalnie twierdzi, że takich umów nie zawrze więcej niż 10 proc. ogólnej liczby specjalistów, przede wszystkim dlatego, że duża ich część pracuje na umowach kontraktowych), szpitale, które funkcjonują dzięki zewnętrznemu wsparciu dyżurujących medyków, z dnia na dzień będą mieć ogromne problemy z zapewnieniem ciągłości funkcjonowania oddziałów.

Projekt ustawy zawiera wprawdzie furtkę – zgodę dyrektora oddziału NFZ na pracę specjalisty pobierającego gwarantowane wyższe uposażenie w innej placówce ze względu na konieczność zapewnienia pacjentom świadczeń zdrowotnych, jednak oznacza to ni mniej, ni więcej oddanie płatnikowi decyzji, które szpitale są niezbędne do zapewnienia ciągłości świadczeń, które zaś – nie.

Dyrektorzy szpitali nie kryją przerażenia skutkami ustawy, zwłaszcza że nie wszystkie da się w tej chwili przewidzieć. Zależą one bowiem od podstawowej zmiennej: ilu specjalistów zdecyduje się na pobieranie ustawowej płacy zasadniczej, która – jak obliczają sami lekarze – razem z pochodnymi i trzema, czterema dyżurami oznacza wynagrodzenie wysokości około 10 tys. zł brutto. Większość szefów szpitali i ekspertów jest jednak zgodna: ministerstwo, świadomie bądź nie, dodatkowo wzmocniło i tak silną presję płacową zarówno wśród lekarzy, jak i innych pracowników placówek medycznych. Z którą szpitale – bo to ich przede wszystkim dotyczy – bez dodatkowego finansowania nie będą sobie w stanie poradzić.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza