29 sierpnia 2014

Dokumentacja medyczna. Zmiana przepisów

Rozporządzenie ministra zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej prowadzenia było wielokrotnie zmieniane, dlatego w Dzienniku Ustaw z 2014 r., pod poz. 177, został opublikowany jego tekst jednolity.
Zgodnie z §2 dokumentację stanowi: dokumentacja indywidualna – odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych, oraz dokumentacja zbiorcza – odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja indywidualna obejmuje: dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej „podmiotem”, oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.
Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności: historia zdrowia i choroby, karta noworodka, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, karta wizyty patronażowej, karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.
Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności: skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację, zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska, karta przebiegu ciąży, karta informacyjna z leczenia szpitalnego.
14 lipca 2014 r., a więc już po opublikowaniu tekstu jednolitego rozporządzenia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej prowadzenia, zostało ono zmienione. Zmiany opublikowano w DzU z roku 2014, pod poz. 968.
Zmiany przepisów rozporządzenia polegały na wprowadzeniu do rodzajów dokumentacji indywidualnej zewnętrznej, jako pkt. 6, informacji lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla lekarza, o którym mowa w art. 55 ust. 2a ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DzU z 2008 r., nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), zwanego dalej „lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej”, o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych lub środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, w tym o okresie ich stosowania i dawkowania, oraz o wyznaczonych wizytach kontrolnych.
Zgodnie z postanowieniami ust. 5 §2 rozporządzenia w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej, zawierającego jej dokładny opis, lub załącza jej kopię.
Zmienione przepisy wprowadziły obowiązek wpisywania w indywidualnej dokumentacji wewnętrznej pacjenta wydawanej mu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. W szczególności, jak wynika z uzasadnienia, wprowadzenie zmian było podyktowane troską o pacjenta i związane z pakietem „ustaw kolejkowych”. Chodziło m.in. o to, aby w dokumentacji indywidualnej pacjenta wpisywać wystawiane przez lekarza, szczególnie specjalistę, wszelkiego rodzaju zaświadczenia o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniach, ordynowanych lekach, określając sposób stosowania i zalecane dawki, które stanowią dokumentację indywidualną zewnętrzną pacjenta, i odnotowując ten fakt wpisaniem w dokumentacji wewnętrznej, która pozostaje u lekarza specjalisty. Jeżeli lekarz nie dokona wpisu, winien pozostawić w dokumentacji kserokopię wydanego dokumentu.
Wprowadzony przepis i wynikające z niego obowiązki mają na celu m.in. przejęcie kontynuacji leczenia pacjenta przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (aktualnie definicja ta została uchylona) od lekarza specjalisty.
Treść tego rozporządzenia, jak wynika z uzasadnienia do jego wprowadzenia, ma na celu zmniejszenie kolejek osób oczekujących na wizyty u specjalistów. Dzięki wystawionemu zaświadczeniu pacjent kontynuujący leczenie nie będzie musiał chodzić do specjalisty, gdyż na podstawie owego zaświadczenia będzie mógł kontynuować leczenie u „swojego lekarza” jako lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.
Uchylenie definicji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, określonej w art. 5 pkt. 13 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.), nastąpiło 15 czerwca 2014 r. nowelizacją z 21 marca 2014 r. o zmianie ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz innych ustaw (DzU z 2014, poz. 619). W nowelizacji zrezygnowano z definicji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej na rzecz określenia, jacy lekarze mogą udzielać świadczeń opieki zdrowotnej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.
Rozporządzenie wprowadzające zmiany w dokumentacji medycznej obowiązuje od 8 sierpnia 2014 r.

mec. Elżbieta Barcikowska-Szydło

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza