11 września 2017

Nowy Rok w ochronie zdrowia?

Wokół Reformy Służby Zdrowia

Małgorzata Solecka

Od wielu lat 1 stycznia dla pracowników ochrony zdrowia i dla pacjentów jest datą nie tyle magiczną, co newralgiczną. Kolejne ekipy rządowe wierzyły chyba w moc noworocznych postanowień, skoro właśnie 1 stycznia wprowadzano wszystkie większe i mniejsze reformy oraz zmiany w systemie. Rząd Beaty Szydło reformę w zdrowiu zaczyna trzy miesiące wcześniej.

Data może jest inna, ale dwa fundamentalne elementy wszystkich reform pozostają niezmienne. Po pierwsze, nie ma żadnych dodatkowych pieniędzy. Nie będzie zwiększonych nakładów na ochronę zdrowia. Wręcz przeciwnie – jeśli coś rośnie (i to planowo, jako skutek wprowadzanych przez rząd regulacji), to koszty świadczeń. Po drugie, dyrektorzy szpitali będą mieć miesiąc (aż miesiąc – zdaniem ministra zdrowia, lub tylko miesiąc – zdaniem menedżerów) na przygotowanie swoich placówek do nowych realiów, przede wszystkim finansowych. Narodowy Fundusz Zdrowia zapowiedział przekazanie szpitalom danych o wysokości ryczałtów na ostatnie trzy miesiące roku 31 sierpnia. Późno? Na początku sierpnia minister zdrowia niecierpliwiącym się dyrektorom powiedział, że wiedza na temat wysokości ryczałtu jest im „w chwili obecnej” zupełnie zbędna. Słowa Konstantego Radziwiłła wprawiły wielu szefów szpitali w osłupienie, zwłaszcza że tegoroczne wakacje wielu z nich spędziło na głowieniu się, skąd wziąć pieniądze na pokrycie kosztów ustawy o wynagrodzeniach minimalnych pracowników medycznych. Pieniądze miały pochodzić ze środków, jakie NFZ otrzymał po uwolnieniu rezerw i zmianie planu finansowego. W lipcu minister finansów wydał ostatecznie zgodę i fundusz mógł sięgnąć po dodatkowe ponad 2,1 mld zł. Do lipca p.o. prezes NFZ Andrzej Jacyna zapowiadał, że pieniądze te zostaną przeznaczone przede wszystkim na podniesienie wartości punktu – z 52 do (docelowo) 54 zł. Podwyżka miała być realizowana w dwóch turach: od 1 lipca punkt miał kosztować 53 zł, od października – 54. Zmiana planu finansowego NFZ na 2017 r. pozwoli na zagwarantowanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach sieci szpitali, a także poza siecią. Zapewni również zrealizowanie zapowiedzianej przez prezesa funduszu podwyżki wyceny świadczeń – mówili przedstawiciele NFZ. W sierpniu okazało się, że wbrew zapowiedziom (również z Ministerstwa Zdrowia) wartość punktu nie wzrośnie. NFZ podniósł natomiast (o 2 proc.) wartość punktową świadczeń. Kolejna podwyżka planowana jest na 1 października. NFZ tłumaczy zmianę decyzji względami formalnymi i przygotowaniami do ujednolicenia rozliczeń w ramach sieci szpitali. Efekt jest jednak zauważalny gołym okiem: bez zwiększenia limitu punktów, jaki szpital ma zapisany w kontrakcie, podwyżka punktowej wyceny świadczeń oznacza jedynie, że szpital, lecząc pacjentów tak jak dotychczas, szybciej zanotuje nadwykonania. Alternatywą jest wydłużanie kolejek. Aby uniknąć takiego scenariusza, w sierpniu NFZ po raz kolejny zmienił plan finansowy i przekazał około 200 mln zł na operacje wszczepienia endoprotez i usunięcia zaćmy – dwa newralgiczne świadczenia, do których kolejki są najdłuższe. Dodatkowe pieniądze w systemie oczywiście się znalazły. Jednak problemem wielu oddziałów NFZ (w tym mazowieckiego) jest to, że resort zdrowia oczekuje sfinansowania wszystkich zadań z dodatkowo przekazanych pieniędzy.
– W ministerstwie w ogóle nie chcą słyszeć, że na coś nie ma pieniędzy. Te dodatkowe 2 mld zł powinniśmy wydać dwa razy. To się nazywa kreatywna księgowość – usłyszeliśmy od jednego z urzędników funduszu. Brak pieniędzy przyniósł na Mazowszu natychmiastowy efekt: zamiast konkursów ofert będzie aneksowanie obowiązujących w tej chwili umów. Aneksy zostaną podpisane do 31 marca, natomiast (tego dowiedzieliśmy się nieoficjalnie) świadczeniodawcom fundusz najprawdopodobniej zaproponuje mniej korzystne niż do tej pory warunki. Propozycje kontraktów mają jednak dostać wszyscy. W stanie niepewności co do przyszłości finansowej pozostają więc zarówno świadczeniodawcy „sieciowi”, jak i znajdujący się poza siecią szpitali. Ci ostatni – wiele na to wskazuje – muszą przyzwyczajać się do myśli, że po kilku miesiącach pracy na podstawie aneksu kolejnego kontraktu z NFZ nie otrzymają. Najprawdopodobniej bowiem zapowiadane przez ostatni rok konkursy ofert, jako istotne uzupełnienie finansowania świadczeń zdrowotnych w ramach sieci, przejdą do historii, zwłaszcza w regionach takich jak Mazowsze, w których będzie duże zagęszczenie szpitali pracujących w sieci. Już w czerwcu przedstawiciele oddziału funduszu nieoficjalnie przyznawali, że również w 2018 r. konkursy ofert, jeśli w ogóle zostaną ogłoszone, będą mieć marginalny zasięg. Szpitale „sieciowe” czekają przede wszystkim na ogłoszenie wysokości ryczałtów na ostatni kwartał. I na ostateczny kształt wzoru, według którego będzie obliczany ryczałt na kolejne okresy rozliczeniowe (najpierw kwartalne, potem półroczne i roczne). Propozycja, jaką przedstawił resort zdrowia w przesłanym 11 sierpnia do konsultacji publicznych projekcie rozporządzenia, jest dość skomplikowana. Obliczenie ryczałtu wymaga zastosowania kilkunastu odrębnych wzorów, a słowniczek pojęć obejmuje 39 pozycji. Zawiłość wzoru na ryczałt tłumaczył dziennikarzom podsekretarz stanu Piotr Gryza. Z wyjaśnień wynika, że ministerstwo, przygotowując wzór, postawiło sobie za punkt honoru przewidzenie wszystkich istotnych okoliczności, które mogą wpłynąć na pracę szpitala. – Idea polega na tym, że kolejny ryczałt budowany będzie na podstawie wykonania ryczałtu z okresu bieżącego – mówił Piotr Gryza. Jeśli szpital nie wykona planu, otrzyma ryczałt odpowiadający części planu, którą udało mu się wykonać. Jeśli zrealizował plan (przynajmniej w 98 proc.), ryczałt będzie odpowiadał planowi. Szpitale, które miały nadwykonania, mogą liczyć na wyższy ryczałt, jednak wraz ze wzrostem liczby nadwykonań ich finansowanie będzie maleć. – Jeśli dyrektor oddziału NFZ będzie miał większą pulę środków, większy udział w tym wzroście środków będą miały szpitale, które notują nadwykonania – wyjaśniał podsekretarz stanu. Obliczony ryczałt może być jeszcze obniżony lub podwyższony o nie więcej niż 5 proc. w oparciu o określone wskaźniki jakościowe. Centrum Monitorowania Jakości zyska upoważnienie do podnoszenia ryczałtu placówki o 1–2 proc. Prawo do wyższego ryczałtu otrzymają również niektóre szpitale posiadające własne laboratorium mikrobiologiczne lub diagnostyczne, a także placówki wykonujące dużo świadczeń ambulatoryjnych.

– Chcemy premiować tych, którzy prowadzą działalność zmierzającą do podwyższenia jakości, co wyraża się odpowiednimi certyfikatami. Z drugiej strony chcemy premiować tych, którzy zwiększają dostępność świadczeń w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, a także szpitale wykonujące bardziej skomplikowane zabiegi – mówił Piotr Gryza.

Co na to praktycy? Dyrektorzy szpitali analizują projekt rozporządzenia i zwracają uwagę przede wszystkim na stopień komplikacji wzoru i dużą liczbę zmiennych. Ale również na to, że brakuje dość oczywistych – na pierwszy rzut oka – wskaźników, które ich zdaniem bardziej świadczyłyby o jakości leczenia niż uzyskiwane certyfikaty. Chodzi na przykład o premiowanie krótkiego czasu hospitalizacji. Brak tego wskaźnika może spowodować, według naszych rozmówców, że część szpitali będzie sztucznie „nabijać” punkty niezbędne do osiągnięcia planu, przedłużając w sposób nieuzasadniony hospitalizacje pacjentów niewymagających długiego pobytu w szpitalu. Największą niewiadomą dla dyrektorów szpitali są jednak kwestie związane z pracownikami. Najpóźniej w październiku w ochronie zdrowia może dojść do najpoważniejszych od lat protestów. Porozumienie Rezydentów OZZL oraz Porozumienie Zawodów Medycznych zapowiedziały na 2 października rozpoczęcie protestu głodowego, ale nastroje panujące zarówno wśród młodych lekarzy, jak i wśród pozostałych pracowników medycznych wyraźnie się radykalizują. Oburzenia nie kryją pielęgniarki, które w trakcie negocjacji płacowych z dyrektorami szpitali dowiadują się, że tzw. zembalowe zostaje wliczone do podstawowej płacy, przez co tracą one prawo do podwyżek wynikających z ustawy o wynagrodzeniu minimalnym pracowników medycznych. O tym, że resort zdrowia właśnie w ten sposób skalkulował finansowe skutki ustawy, świadczy dołączana na każdym etapie prac Ocena Skutków Regulacji. Nie zmienia to jednak faktu, że również pielęgniarki coraz częściej mówią o proteście, podkreślając, że niekorzystne dla nich przeniesienie wynegocjowanego dodatku do podstawowej pensji oznacza zerwanie przez rząd porozumienia, więc i one nie muszą przestrzegać jego postanowień. Ale to nie koniec perturbacji kadrowych. Od 1 października wiek emerytalny kobiet wynosić będzie ponownie 60 lat. Tymczasem z danych Centralnego Rejestru Pielęgniarek i Położnych wynika, że średnia wieku pielęgniarki w Polsce w 2016 r. wynosiła 51 lat. Według danych Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych w październiku 2017 r. uprawnienia emerytalne zdobędzie niemal 3,8 tys. pielęgniarek i położnych. Szefowie szpitali przyznają, że jedynym sposobem na zatrzymanie pielęgniarek w pracy byłyby podwyżki daleko wykraczające poza te, które gwarantuje ustawa o wynagrodzeniach minimalnych. Problem polega na tym, że negocjacje z pracownikami są w tej chwili praktycznie niemożliwe, bo szpitale ciągle czekają na informacje, jak będą wyglądać ich finanse. Zarówno w bliższej, jak i w dalszej przyszłości. 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza