28 sierpnia 2015

Doceńmy ortodoncję

Z dr hab. n. med. Małgorzatą Zadurską, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie ortodoncji na Mazowszu, rozmawia Małgorzata Skarbek.

Ortodoncja jest i profilaktyką, i leczeniem. W jakim stopniu potrzebujemy pomocy ortodonty?
Około 50 proc. dzieci ma wady zgryzu, a jeśli do tego dodamy nieprawidłowości zębowe, to okazuje się, że nawet 80 proc. populacji dzieci i młodzieży ma zaburzenia zębowo-zgryzowe. Nie we wszystkich przypadkach potrzebne jest leczenie ortodontyczne. Bardzo mało spotyka się pacjentów z idealnymi warunkami zgryzowymi, ale u wielu osób występują niewielkie wady, które nie wpływają negatywnie na morfologię, estetykę czy funkcję narządu żucia i mogłyby pozostać bez leczenia.
Wyniki badań epidemiologicznych zależą między innymi od ocenianej populacji i kryteriów badawczych. Na terenie wiejskim, gdzie jest niewielu stomatologów i ortodontów, notuje się dużo powikłań próchnicy oraz przedwczesnych ekstrakcji zębów, wad zgryzu jest znacznie więcej. Gdy badamy np. populację dzieci z terenu, gdzie jest wielu lekarzy stomatologów i specjalistów w dziedzinie ortodoncji, a świadomość prozdrowotna mieszkańców większa, wyniki badań są lepsze.

Czy współczesna ortodoncja może całkowicie zlikwidować wady?
Wiele zależy od tego, z jakimi wadami mamy do czynienia. Wady zgryzu mogą być wrodzone albo nabyte. Ograniczenie liczby wad zgryzu można osiągnąć, stosując działania profilaktyczne. Nie są jednak skuteczne w przypadku wad wrodzonych, uwarunkowanych genetycznie lub spowodowanych czynnikami etiologicznymi działającymi w okresie płodowym. Możemy zapobiegać wadom nabytym, które powstają w wyniku działań czynników zewnętrznych, głównie dysfunkcji, parafunkcji, powikłań choroby próchnicowej i przedwczesnych ekstrakcji zębów oraz urazów. Profilaktyka próchnicy jest jednocześnie profilaktyką ortodoncji. Lecząc chorobę próchnicową zębów, także mlecznych, zwalczając parafunkcje, np. ssanie smoczka lub palca czy obgryzanie paznokci, dysfunkcje, np. nieprawidłowy tor oddychania przez usta, nieprawidłowy typ połykania z tłoczeniem języka między przednie zęby, leniwe żucie, dbamy o prawidłowy rozwój narządu żucia.
Do leczenia ortodontycznego wad zgryzu stosujemy aparaty zdejmowane i stałe. W ramach kontraktów z NFZ możemy leczyć dzieci do 12. roku życia tylko za pomocą aparatów zdejmowanych, a kontrolować je do 13. roku życia. Dla starszych dzieci leczenie jest pełnopłatne. Są wady, które skutecznie leczy się aparatami zdejmowanymi, pod warunkiem właściwego użytkowania. Powinny być zakładane na całą noc i na jak najdłuższy czas w ciągu dnia. Większość pacjentów niestety nie przestrzega tych zaleceń. Leczenie niektórych wad wymaga zastosowania aparatów stałych. Jest pełnopłatne, poza NFZ.
Rezultaty leczenia ortodontycznego zależą nie tylko od postaci wady zgryzu, stopnia jej nasilenia i rodzaju zastosowanego aparatu, ale także od wieku dziecka, w którym rozpoczynamy terapię. Leczenie niektórych wad powinno być rozpoczęte wcześnie, np. zgryzów krzyżowych, zwłaszcza w połączeniu z asymetrią twarzy. Wady z grupy tyłozgryzów najlepiej leczy się w okresie skoku pokwitaniowego. Natomiast morfologiczne wady twarzowej części czaszki, które mają charakter progresywny i nasilają się w okresie skoku wzrostowego, wymagają często leczenia zespołowego, ortodontyczno-chirurgicznego, po zakończonym wzroście. Ponadto leczenie ortodontyczne trwa z reguły kilka lat. Czasami rodzice zgłaszają się do leczenia z dzieckiem w wieku 10-11 lat, nie zdążymy wtedy zakończyć leczenia do 12. roku życia. Możliwości leczenia zależą więc także od tego, kiedy wada zostanie rozpoznana i kiedy rozpocznie się jej leczenie.

Czy wyceny procedur są adekwatne do kosztów?
Nie jest aż tak źle jak w stomatologii dziecięcej, w której procedury są bardzo niedofinansowane. Ale i w naszej specjalności nie jest dobrze. Niektóre procedury zostały wycofane z finansowania, np. mała rekonstrukcja, która praktycznie odbywa się w czasie każdej wizyty, gdy trzeba aktywować klamry, łuki, sprężyny, czasami podłożyć lub wypiłować akryl. Najbardziej boli nas jednak wspomniane ograniczenie świadczeń ortodontycznych do 12. roku życia. Okres kształtowania się zgryzu w uzębieniu stałym trwa dłużej, niektórzy 12-letni pacjenci mają jeszcze uzębienie mieszane, a już nie należy im się leczenie w ramach NFZ. Ponadto w pewnych wadach zgryzu wskazane byłoby zastosowanie prostych aparatów stałych, np. grubo-łukowych lub fragmentarycznych cienkołukowych. Możemy je stosować jedynie odpłatnie, choć ich koszt nie przekracza ceny aparatu zdejmowanego.

Jaka jest sieć gabinetów, które się zajmują ortodoncją, i liczba lekarzy tej specjalizacji?
W województwie mazowieckim liczba ortodontów na 100 tys. mieszkańców nie odbiega od norm europejskich. Ale ich rozmieszczenie jest bardzo nieregularne. W niektórych powiatach nie ma ani jednego ortodonty, a w Warszawie działa aż 117 placówek. Na Mazowszu zarejestrowanych jest 184 lekarzy ze specjalizacją w dziedzinie ortodoncji, spośród nich 156 wykonuje zawód. Tylko 22 lekarzy ma 31-40 lat, najwięcej 41-50 i powyżej 61 lat. Zatem sytuacja kadrowa nie jest zbyt korzystna, a może jeszcze się pogorszyć, jeśli starsi lekarze pójdą na wcześniejszą emeryturę. Poza tym część specjalistów wykonuje świadczenia tylko w ramach usług komercyjnych, bez kontraktu z NFZ.
W województwie mazowieckim mamy pięć jednostek akredytowanych, w których jest 27 miejsc szkoleniowych w dziedzinie ortodoncji, wszystkie zajęte. Być może w najbliższym czasie uda się utworzyć jeszcze jedno miejsce.

A jak długo czeka się na zabiegi ortodontyczne?
Niestety, we wszystkich gabinetach publicznych są długie kolejki. Niekorzystny jest fakt, że nie mamy w naszym kraju opracowanego wskaźnika ortodontycznych potrzeb leczniczych. Gdyby był, tak jak np. w Wielkiej Brytanii, moglibyśmy ocenić, które dzieci powinny otrzymać pomoc w pierwszej kolejności, które w drugiej, a których wady mają charakter tylko estetyczny i powinny być leczone poza NFZ. Brak jednolitych kryteriów powoduje, że często leczymy mało nasilone wady zgryzu u pacjentów, którzy zgłosili się do leczenia we wczesnym okresie rozwojowym i doczekali swojej kolejki. Natomiast dzieci z poważniejszymi zaburzeniami, których rodzice lub opiekunowie zgłoszą się za późno, nie doczekają się leczenia do 12. roku życia. Mamy także program ortodontyczny dla dzieci z wadami wrodzonymi twarzowej części czaszki, w ramach którego możemy leczyć pacjentów wszystkimi rodzajami aparatów ortodontycznych do 18. roku życia. Są w nim ujęte poważne wady rozwojowe: rozszczepy wargi i podniebienia, zespół Crouzona, zespół Aperta, zespół Goldenhara i inne. Nie znalazły się w nim jednak wszystkie wady, w których występuje charakterystyczny dysmorfizm twarzy połączony z morfologicznymi wadami zgryzu, np. zespół Silvera i Russella. Tylko do 12. roku życia możemy leczyć małych pacjentów po chirurgicznym leczeniu guzów, torbieli, po chemio- i radioterapii, czyli po chorobach nowotworowych, po ciężkich urazach twarzowej części czaszki oraz z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów. Rodzice tych pacjentów są rozgoryczeni. Kiedyś występowaliśmy do NFZ o promesy dla tych dzieci, obecnie nie jest to możliwe.
Tak więc nasze główne problemy, wynikające z trudnej sytuacji finansowej resortu, to ograniczenie wieku dzieci leczonych w ramach kontraktów z NFZ, limity świadczeń oraz pominięcie wielu wad w programie świadczeń ortodontycznych dla dzieci z wrodzonymi wadami twarzowej części czaszki.

Konsultant wojewódzki w dziedzinie ortodoncji na Mazowszu: dr hab. n. med. Małgorzata Zadurska,
Zakład Ortodoncji, Wydział Lekarsko-Dentystyczny WUM,
tel.: 22-502-21-46, e-mail: malgorzata.zadurska@wum.edu.pl

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza