3 września 2020

Pieniądze na zdrowie. Ma nie być mniej

Małgorzata Solecka

W kolejnych latach plany finansowe Narodowego Funduszu Zdrowia na pewno nie będą mniejsze niż w tej chwili – wygłoszona z sejmowej trybuny, przy okazji uchwalania ustawy o tzw. pionizacji lub raczej dalszej centralizacji NFZ, „obietnica” posła PiS Bolesława Piechy może i powinna wywołać ciarki na plecach u wszystkich zainteresowanych sytuacją w ochronie zdrowia. Pieniędzy wszak miało być więcej. „Nie mniej” oznaczałoby nie tyle stagnację, ile kolosalny regres.

Na razie powodów do niepokoju, przynaj-mniej oficjalnie, nie ma. Rząd w przyjętym pod koniec sierpnia projekcie ustawy budżetowej na 2021 r. zapisał, że wydatki na ochronę zdrowia wzrosną o około 12 mld zł w stosunku do roku 2020. I potwierdził wolę realizacji ustawy 6 proc. PKB na zdrowie, z przewidywanym 5,3 proc. PKB (z roku 2019) jako minimalnym wskaźnikiem.

Ciągle natomiast nie wiadomo, czym zakończy się rok 2020, jeśli chodzi o poziom wydatków. Można się spodziewać, że prędzej czy później plan finansowy NFZ na bieżący rok zostanie znowelizowany nie tylko w obszarze wydatków (fundusz dokonuje bowiem w tym zakresie koniecznych korekt, polegających głównie na sięganiu do rezerw), ale również przychodów. W lipcu obecny minister zdrowia, a ówczesny prezes NFZ Adam Niedzielski przekazywał optymistyczną informację o spływie składek za czerwiec: różnica między ściągniętymi a zaplanowanymi wyniosła 200–300 mln zł (przy wolumenie około 7,5  mld zł). W sierpniu było jeszcze lepiej – wpływy ze składek osiągnęły poziom sprzed pandemii, czyli właśnie 7,7 mld zł), ale problemem nie jest „tu i teraz”. Problemem są miesiące jesienne, gdy wszyscy, nawet najbardziej optymistycznie nastawieni, ekonomiści wieszczą niemal podwojenie bezrobocia, jego wzrost nawet do dwucyfrowego poziomu. Co więcej, ten wskaźnik ma utrzymać się dłużej.

O tegoroczny budżet NFZ i możliwą „dziurę” po stronie wpływów pytała Ministerstwo Zdrowia w wakacje posłanka Monika Wielichowska (KO). Odpowiedź? – Zgodnie z informacją NFZ Zakład Ubezpieczeń Społecznych do dnia 31 lipca 2020 r. umorzył składki na łączną kwotę około 4 mld zł. Środki w wysokości umorzonych składek zostały przekazane przez Ministerstwo Zdrowia do Narodowego Funduszu Zdrowia – poinformował pod koniec sierpnia wiceminister Waldemar Kraska. – Ostateczna wartość umorzonych składek i przekazanych z tego tytułu do NFZ środków będzie znana po zakończeniu rozpatrywania przez ZUS wniosków złożonych w przedmiotowej sprawie przez uprawnione podmioty. Jak poinformował Narodowy Fundusz Zdrowia, poza powyższym nie dysponuje danymi, na podstawie których można byłoby szacować ewentualne dalsze zmniejszenie przychodów funduszu z tytułu składek na ubezpieczenie zdrowotne będące konsekwencją innych okoliczności niż ww. zwolnienie z obowiązku opłacania składek. Takie szacunki możliwe będą w przyszłości, po otrzymaniu przez fundusz danych o wysokości przypisu składek na ubezpieczenie zdrowotne w kolejnych miesiącach 2020 r. Niemniej obecnie nie przewiduje się zmniejszenia w planie finansowym funduszu na rok 2020 środków na koszty świadczeń opieki zdrowotnej, jako konsekwencji ewentualnie mniejszych przychodów z tytułu składek na ubezpieczenie zdrowotne.

Kluczem jest słowo „obecnie”. Prognozowanie tego, co wydarzy się w przyszłości – w perspektywie końca tego roku i pierwszych miesięcy 2021 – jest obarczone dużą niepewnością. O ile jeszcze w czerwcu były wicepremier w rządach SLD prof. Jerzy Hausner mówił podczas dyskusji panelowych o bazowym scenariuszu rozwoju sytuacji ekonomicznej w kategoriach „umiarkowanego optymizmu”, z recesją nie wyższą niż 4–5 proc. i bardzo krótką, bo zakończoną już na przełomie 2020 i 2021 r., o tyle po wyborach prezydenckich i zwycięstwie Andrzeja Dudy pojawiły się dwa znaczące sygnały, niosące wyraźny powiew pesymizmu. Wicepremier Jadwiga Emilewicz w jednym z wywiadów stwierdziła, że rząd będzie się starać, by Polska wróciła na ścieżkę wzrostu „w ciągu najbliższych dwóch lat”. Literalnie odczytując jej wypowiedź (bez wątpienia w dobre intencje rządu), można uznać, że recesja (w najlepszym wypadku stagnacja) może potrwać dłużej niż dwa lata. I że o odbiciu za kilka miesięcy możemy zapomnieć. Drugi sygnał należy traktować nie mniej poważnie – Narodowy Bank Polski również wieszczy nie tylko głębszą, ale i dłuższą niż wynika z aktualnych prognoz recesję i wyższy poziom bezrobocia. Wprawdzie projekt budżetu na 2021 r. opiera się na założeniu, że gospodarka mocno odbije, a wzrost PKB pozwoli na koniec przyszłego roku powrócić do wielkości PKB z 2019, jednak wszystko zależy od następnych siedmiu, ośmiu miesięcy. Drugi kwartał 2020 r. przyniósł bowiem Polsce spadek PKB o ponad 8,2 proc. Tyle kosztowało zamrożenie gospodarki w kwietniu i maju, i jej stopniowe, a także punktowe odmrażanie w kolejnych miesiącach.

Dla ochrony zdrowia to podwójnie hiobowe wieści. Po pierwsze, można (trzeba) się liczyć z tym, że składek zdrowotnych spłynie przez ZUS do Narodowego Funduszu Zdrowia mniej. Politycy PiS mówią w tym momencie, że na szczęście jest ustawa 6 proc. PKB na zdrowie, a w niej reguła „n-2”, więc wydatki na ochronę zdrowia są niezagrożone, budżet państwa uzupełni różnicę.

To co najmniej hurraoptymizm. Z wstępnych szacunków ekonomistów wynika, że w przyszłym roku dla osiągnięcia minimalnego poziomu wydatków publicznych, założonego w ustawie 6 proc. PKB na zdrowie, budżet państwa musiałby znaleźć dodatkowo 20–25 mld zł.

O tym, że idą chude czasy, świadczą informacje dotyczące prac nad budżetem. Zamrożone mają zostać płace w sferze budżetowej (nota bene nad ustawą o wynagrodzeniach minimalnych pracowników ochrony zdrowia do końca sierpnia panowała  typowo wakacyjna niezmącona cisza), płaca minimalna wzrośnie, ale raczej niewiele (na pewno nie osiągnie 3 tys. zł, co obiecywał w ubiegłym roku Jarosław Kaczyński), a średnie wynagrodzenie będzie zbliżone do tegorocznego, jednak równie dobrze może się obniżyć, wszystko zależy od koniunktury w przemyśle. Nawet zakładając, że nie nastąpi jesienny lockdown (to raczej przesądzone, politycy nie przeprowadzą tej operacji po raz drugi), trudno dostrzec impulsy, które miałyby znacząco poprawić sytuację makroekonomiczną. Skąd więc budżet, obciążony wypłatą „trzynastki” także dla emerytów i niezmienionym programem 500+, przy niższych wpływach z podatków (również z VAT, jeśli konsumpcja nie wróci do stanu sprzed pandemii), ma wziąć dodatkowych 25 mld zł na zdrowie?

Odpowiedź jest już znana. Z większego deficytu. Politycy dają do zrozumienia, że reguły wydatkowe i progi ostrożnościowe (wyższy jest wpisany do Konstytucji RP) to nie Biblia i w nadzwyczajnych okolicznościach można od nich odstąpić.

Jeszcze  prościej jednak odstąpić od realizacji ustawy 6 proc. PKB na zdrowie. Nie rodzi to aż tak poważnych skutków prawnych, z odpowiedzialnością przed Trybunałem Stanu włącznie. Są przykłady z przeszłości, że zapisy ustaw (np. ustawy o refundacji leków) można latami bezkarnie ignorować. Oczywiście, narażając się na społeczne niezadowolenie i krytykę, ale akurat politycy odpowiedzialni za zdrowie wydają się na to trwale uodpornieni. Takiego scenariusza obecnie rządzący wydają się nie zakładać. I znów powraca słowo klucz: obecnie.

Wracając do obietnicy posła Bolesława Piechy. Nie można jej lekceważyć. Złożył ją podczas formalnego sprawozdania Komisji Zdrowia z pierwszego czytania projektu nowelizacji kilkunastu ustaw zdrowotnych w związku z pandemią COVID-19. Ale nie tylko – złożył ją też jako formalny autor pakietu poprawek wprowadzających nowe rozwiązania organizacyjne w NFZ. Oddziały funduszu tracą resztki swojej autonomii, wszystkie kluczowe kompetencje zostają przekazane prezesowi. Ten z kolei ma wykonywać polecenia ministra zdrowia, nomen omen – byłego przecież prezesa funduszu, zaangażowanego mocno w proces „pionizacji” tej instytucji.

Tajemnicą poliszynela jest fakt, że Piecha nie złożył własnych poprawek, ale przejął część rządowego projektu nowelizacji ustawy. „Pionizacja” i centralizacja NFZ nie była więc przedmiotem uzgodnień w ramach rządu (być może dlatego, by krytycznego stanowiska nie sformułowało Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego, a konkretnie wiceminister Wojciech Maksymowicz, radykalny przeciwnik centralizacyjnych zapędów ministra zdrowia) ani tym bardziej konsultacji publicznych. A, jak podkreślała opozycja, nie są to kwestie techniczne, tylko zupełnie fundamentalne, ustrojowe wręcz. I powinny być przedyskutowane, choćby z samorządami terytorialnymi.

Większość rządząca jest odporna na takie argumenty. Prawdopodobnie po wakacjach Sejm zajmie się projektem ustawy o podziale województwa mazowieckiego. Na województwo warszawskie (stołeczne) i właściwe Mazowsze. To również może mieć kolosalny wpływ na finansowanie świadczeń zdrowotnych, tym razem w Warszawie. Jeśli po wydzieleniu osobnego województwa powstanie osobny oddział wojewódzki NFZ (dlaczego miałby nie powstać?) i utrzymany zostanie algorytm podziału środków ze składki zdrowotnej, Warszawski Oddział Wojewódzki NFZ będzie musiał oddać do wspólnej kasy… No właśnie, ile? Już dziś, przy uśrednionych wpływach ze składki z Warszawy i pozostałych regionów, „janosikowe” stanowi dla Mazowsza duży problem. Może więc dojść do sytuacji, w której Warszawa będzie płacić gigantyczny trybut (niesprawiedliwy, bo we wszystkich pozostałych województwach wpływy ze składek pozostaną uśrednione) na rzecz pozostałych regionów, mimo że jest największym ośrodkiem, skupiającym placówki wysokospecjalistyczne.

 To oczywiście na razie dywagacje. Warto jednak pamiętać, że państwo nie jest budowlą z klocków LEGO. I że wyjęcie jednego „elementu” – jedna pochopna decyzja – może przynieść wieloletnie opłakane skutki. W wielu wymiarach.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza