4 września 2020

System. Opieka. Seniorzy.

O problemach niedoboru miejsc w szpitalach i kadry medycznej, prognozach dotyczących przeciętnego wieku pacjenta i perspektywach wyjścia z kryzysu z dr. n. med. Markiem Stopińskim, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chorób wewnętrznych na Mazowszu, ordynatorem Oddziału Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Geriatrii w Szpitalu Zachodnim w Grodzisku Mazowieckim, rozmawia Anetta Chęcińska.

Czy liczba łóżek na oddziałach wewnętrznych na Mazowszu jest wystarczająca?

Przed kilkoma laty było ich ponad 3,2 tys., obecnie – około 2,8 tys. Prawie każdy oddział internistyczny zmniejszył liczbę łóżek o 5–10 proc. Brak łóżek internistycznych szczególnie dotkliwie odczuwany jest w Warszawie, gdzie redukcje były znacznie większe. Ostatnio, w związku z epidemią koronawirusa i potrzebą zapewnienia miejsc izolacji, ale również wcześniej, łóżka internistyczne likwidowano. Dlaczego? Bo oddziały wewnętrzne były i są niedofinansowane, przynoszą szpitalom straty. Tymczasem niedobory miejsc na tych oddziałach rzutują na działalność szpitalnych oddziałów ratunkowych. Na SOR pacjenci nierzadko czekają na przyjęcie na oddział ponad dobę, a nawet dwie, gdyż nie ma wolnych łóżek. Struktura lecznictwa w Polsce opiera się na oddziałach internistycznych. Pamiętajmy, że na internie hospitalizujemy pacjentów w ciężkich i ostrych stanach, których nie zakwalifikowały do przyjęcia oddziały specjalistyczne. Do nas trafiają chorzy z niewydolnością serca, niewydolnością oddechową, powikłaniami leczenia onkologicznego, z ciężkimi infekcjami, problemami hematologicznymi, gastrologicznymi, po utracie przytomności i z wieloma innymi schorzeniami. Na naszych oddziałach przyjęcia planowe stanowią zaledwie 2–5 proc. hospitalizacji. Działamy w trybie ostrym pod dużą presją ciągłego braku miejsc, ze świadomością, że na SOR czekają pacjenci. Poza tym często na internie brakuje lekarzy.

Jaka jest struktura wiekowa pacjentów na oddziałach internistycznych?

Przybywa pacjentów w wieku senioralnym, u których nakładają się nierzadko dwa, trzy poważne zespoły chorobowe. Wielu z nich ma powyżej 80 lat. Przeszło 50 proc. hospitalizacji dotyczy pacjentów ponadsiedemdziesięcioletnich. Osoby powyżej 80. roku życia stanowią około 30 proc. chorych na oddziałach wewnętrznych, a więc co trzeci jest co najmniej osiemdziesięciolatkiem. Jeśli prześledzimy strukturę wiekową hospitalizowanych, przekonamy się, że w ciągu ostatnich 20 lat pacjenci postarzeli się o co najmniej 10 lat. Ta zmiana ma wpływ na relację między lekarzem a chorym. 20–25 lat temu nasz pacjent miał średnio 70–75 lat i najczęściej byliśmy w stanie nawiązać z nim pełny kontakt. Z osobami w wieku 80+, niesprawnymi fizycznie, ale też nierzadko niesprawnymi intelektualnie, nie mamy szans nawiązać tak dobrego kontaktu, a tym samym ukierunkować leczenia. Niejednokrotnie taki pacjent trafia do szpitala kilka razy w ciągu roku. Gdy przyjmuję chorego w podeszłym wieku, moje pierwsze pytanie brzmi, czy ma opiekę w domu, gdyż od tego zależy długość hospitalizacji, strategia leczenia i postępowania z pacjentem. Trzeba brać pod uwagę, że dzieci osiemdziesięcio-, dziewięćdziesięciolatków również mogą być w wieku podeszłym. Jeżeli sześćdziesięciolatek jest obciążony chorobami, a bywa, że sam potrzebuje pomocy, nie poradzi sobie z opieką nad rodzicami. Nie zawsze rodzina jest w stanie sprostać obowiązkom z różnych powodów. Nie zawsze też rodzina jest. To sprawy niezwykle trudne i delikatne, które musimy rozwiązać systemowo. Powinniśmy tworzyć ośrodki nastawione na wsparcie socjalne, pielęgnację, rehabilitację, gdyż ani oddziały chorób wewnętrznych, ani geriatrii, nie spełniają tej roli. Chcąc pomóc choremu w szpitalu, musimy intensywnie go leczyć, a czas pobytu pacjenta na oddziale powinien być jak najkrótszy.

Ilu starszych pacjentów, którzy są hospitalizowani, mogłoby być leczonych w domu? W kampanii społecznej „Wspólne Święta” OIL w Warszawie poruszała ten problem, zwracając uwagę na niedobór miejsc opieki długoterminowej i potrzebę wsparcia rodzin opiekujących się wiekowymi bliskimi.

Najczęściej każda z tych osób, z racji wieku, licznych schorzeń i często współistniejących choroby Alzheimera lub zespołu otępiennego, jest na tyle zniedołężniała, że wskazanie do pozostania w szpitalu zawsze się znajduje. Kiedy pojawia się szansa, że chory może być leczony w domu, na SOR lekarze rozmawiają z rodziną, próbują ją wesprzeć i przekonać do zabrania pacjenta. Takie sytuacje zdarzają się wielokrotnie. Jeżeli jednak bliscy nie rozumieją, że dla członka ich rodziny pobyt w szpitalu nie jest najlepszym rozwiązaniem, niewiele zdziałamy. W takich przypadkach pacjent trafia na oddział.

Czy z punktu widzenia lekarza internisty podejście do opieki długoterminowej w Polsce się zmienia?

Była próba tworzenia oddziałów geriatrycznych, ale one są nastawione, podobnie jak interna, na rozwiązywanie ostrych problemów wymagających hospitalizacji. Trudno oczekiwać, by te oddziały, których jest mało, które mają niewielką liczbę łóżek, a i lekarzy geriatrów też niewielu, rozwiązały generalnie problemy pacjentów w podeszłym wieku. Musimy również odpowiedzieć na wiele pytań, rozwiązać dylematy dotyczące udzielana świadczeń medycznych osobom przebywającym np. w domach opieki, zakładach opiekuńczo-leczniczych.

Wielokrotnie stajemy przed dylematem, czy schyłkowy okres życia chorego musi kończyć się hospitalizacją i zgonem w szpitalu? Może powinniśmy, jako społeczeństwo, zapewnić takie warunki, aby osoba nawet w ciężkim stanie mogła pozostać w miejscu zamieszkania, tam była pielęgnowania, otrzymała pomoc medyczną i należne jej wsparcie. Może powinna być skierowana do ośrodka opiekuńczo-leczniczego, a nie do szpitala. To są bardzo trudne sytuacje, ale w moim odczuciu, a stykam się z nimi na co dzień, chorzy niejednokrotnie niepotrzebnie są kierowani do szpitala, który niesie wiele dyskomfortu z powodu długiego pobytu na SOR w oczekiwaniu na wolne miejsce na oddziale, prowadzi do pogłębienia zaburzeń świadomości i dezorientacji chorego. Wielokrotnie lekarze działają pod presją rodziny, nie chcą być oskarżeni o zaniechanie i podejmują decyzję o skierowaniu do szpitala. Naszym celem jest pomaganie pacjentom, ale rozsądne pomaganie.

Co należałoby usprawnić, aby systemowo zapewnić godną opiekę w domu lub w placówce opiekuńczo-leczniczej? Jakie są perspektywy na najbliższe lata?

Zacznę od interny, bo jest ona wentylem bezpieczeństwa systemu ochrony zdrowia ze względu na największą bazę łóżkową. Niedobór łóżek, o którym mówiłem, to sytuacja kryzysowa. Jeżeli nie zrobimy z tym porządku, nie będziemy mieli w niedługim czasie zespołów lekarskich i pielęgniarskich, bo stres i praca w napięciu, na przepełnionych oddziałach, pod presją ze strony SOR, w ciągłym pośpiechu, powodują, że lekarze rezygnują z pracy w szpitalu. Wielu kolegów nie wybiera specjalizacji z chorób wewnętrznych lub rezygnuje z pracy na oddziale i przechodzi do lecznictwa otwartego, gdzie praca jest mniej stresująca, nie wymaga dyżurowania, a wynagrodzenia są znacznie wyższe niż w szpitalach. Już mamy niedobory kadry, szczególnie w mniejszych, powiatowych ośrodkach. Bywa, że dwóch – czterech lekarzy prowadzi oddział liczący 30–40 łóżek. Jak utrzymać taki oddział? Przecież lekarze też chorują, mają urlopy, szkolenia… Zła wycena świadczeń w internie i geriatrii powodowała, że środki uzyskiwane przez placówkę z kontraktu nie pokrywały kosztów hospitalizacji, obecnie szpitale otrzymują wynagrodzenie ryczałtowe, więc trudno precyzyjnie określić stawki przeznaczane na te dziedziny.

Bez wyższych nakładów, ale też bez jasnego programu opieki długoterminowej, zaplanowanego na 5–10 lat, nie stworzymy sprawnego systemu pomocy dla chorych w podeszłym wieku. Jeżeli nie rozwiążemy bolączek opieki hospicyjnej i długoterminowej, zarówno jeśli chodzi o liczbę miejsc świadczenia tej pomocy, jak i system wsparcia socjalnego, rehabilitacyjnego oraz opiekuńczo-leczniczego, problemy ze starzejącą się populacją będą szybko narastać.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza