2 czerwca 2017

Oddziały nefrologiczne są niezbędne

Nefrologia

Z prof. dr hab. n. med. Magdaleną Durlik, kierownikiem Kliniki Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych Instytutu Transplantologii WUM, konsultantem wojewódzkim na Mazowszu w dziedzinie nefrologii, rozmawia Małgorzata Skarbek.

Pani profesor, jak wielu pacjentów jest dializowanych na Mazowszu?

W 2016 r. dializowano przewlekle 2749 pacjentów (w tym 118 otrzewnowo), w 2012 – 2508, w 2013 – 2534, w 2014 – 2696, w 2015 – 2725. Dane te wskazują na niewielki systematyczny wzrost liczby dializowanych. Aż 1548 osób wśród nich ma powyżej 65 lat, co rokuje narastające problemy zdrowotne i opiekuńcze w tej populacji. Główne przyczyny konieczności stosowania dializ to obecnie cukrzyca typu 2, nadciśnienie i miażdżyca (częste w podeszłym wieku), a nie pierwotna choroba kłębuszków nerkowych. Miejsc dializacyjnych na Mazowszu nie brakuje, mamy 35 stacji (34 hemodializy i 1 stacja dializ otrzewnowych), bez pediatrycznych, które od 2 lat stanowią oddzielne jednostki w związku z powstaniem specjalizacji z nefrologii dziecięcej. Po otrzymaniu w listopadzie 2016 r. kontraktu na przewlekłe dializoterapie przez 2 nowe jednostki: niepubliczną w Mińsku Mazowieckim i Szpital Czerniakowski przy ul. Stępińskiej w Warszawie, wszystkie tego typu placówki mają kontrakty z NFZ. Tylko niepubliczna stacja dializ w Kozienicach funkcjonuje bez kontraktu.

Czy wszyscy pacjenci wymagający dializowania mają zapewnione te świadczenia?

Wszystkie potrzeby są zaspokajane. Stacji do hemodializ i na Mazowszu, i w całym kraju jest zdecydowanie więcej niż placówek obsługujących pacjentów dializowanych otrzewnowo. To racjonalne podejście. Starsi pacjenci, a tych jest więcej, nie kwalifikują się do dializ otrzewnowych. Ani oni, ani ich współmałżonkowie, tak samo zwykle schorowani, nie są w stanie sprawnie przeprowadzić zabiegu wymiany płynu dializacyjnego w domu. Nie mamy też sieci pielęgniarek, które mogłyby to robić w domu pacjenta. Kierownictwa placówek opieki, których pensjonariusze często cierpią na niewydolność nerek, twierdzą, że także nie mają warunków do bezpiecznego przeprowadzania dializ otrzewnowych. Poza tym hemodializa ułatwia monitorowanie ogólnego stanu zdrowia pacjenta, który trzy razy w tygodniu przyjeżdża na zabieg do szpitala, gdzie może zgłosić swoje dolegliwości lekarzowi. Niektóre statystyki pokazują, że przeżycie na hemodializach bardzo starych ludzi jest dłuższe niż na dializach otrzewnowych. Częstość wykonywania przeszczepów u  pacjentów dializowanych otrzewnowo wynika z faktu, że należą do innej populacji: są młodsi, zdrowsi. 65–75-latkowie nie kwalifikują się zwykle do przeszczepu. Oddziałów nefrologicznych mamy na Mazowszu 13, z 263 łóżkami. Najwięcej w Warszawie, ale też w Siedlcach, Radomiu, Płocku, Ciechanowie, Makowie Mazowieckim. Wszystkie są potrzebne, stanowią zaplecze nefrologiczne dla regionów województwa, w których pracują, oraz dla stacji dializ. Dializowani pacjenci często mają powikłania i lepiej, gdy trafiają na nefrologię, a nie na internę. Pojawiające się pomysły likwidacji oddziałów nefrologicznych w terenie są nieprzemyślane. Przybywa osób chorujących na nerki, zatem zapotrzebowanie na łóżka nefrologiczne będzie rosło. Oddziały są sprawne, współpracują ze stacjami dializ, poradniami nefrologicznymi i część z nich wykonuje biopsje nerek, np. w Radomiu, Ciechanowie, Płocku. Liczba biopsji nerek wykonanych w latach 2009–2014 wyniosła 69 na milion mieszkańców, co lokuje województwo mazowieckie na drugim miejscu w Polsce (po województwie podlaskim). Wczesne wykonanie biopsji pozwala na zdiagnozowanie patologii kłębuszków nerkowych. Osoby z taką diagnozą można leczyć zanim dojdzie u nich do niewydolności nerek. Mają zatem szansę na poprawę rokowań i wydłużenie czasu do rozpoczęcia dializ. Ze względu na niedostateczną liczbę poradni publicznych, a przede wszystkim ograniczenia związane ze zbyt niskim kontraktowaniem, nie poprawa się dostępność ambulatoryjnych świadczeń nefrologicznych. Czas oczekiwania na wizytę u specjalisty nefrologa przekracza pół roku.

A jakim kadrami dysponuje nefrologia?

W stacji dializ może pracować wyłącznie lekarz ze specjalizacją albo w trakcie specjalizacji. Ale stacje niepubliczne, usytuowane poza szpitalami, mają duże kłopoty z zatrudnieniem odpowiedniej liczby nefrologów. Dlatego nie pracują w niedziele i w nocy. W ośrodkach akademickich nie ma braków kadrowych. W mojej klinice (łącznie ze stacją dializ) 15 lekarzy ma specjalizację z nefrologii. Praca na oddziałach jest ciężka, dużo dyżurów, lekarze odchodzą do podstawowej opieki zdrowotnej, gdzie mają wyższe wynagrodzenie, a soboty i niedziele wolne. Jest też problem z niedoborem pielęgniarek. Według rejestru Naczelnej Rady Lekarskiej na Mazowszu mamy 224 nefrologów, ale nie wszyscy pracują w zawodzie. Rejestr nie wykazuje, którzy lekarze już nie pracują, bo są emerytami, którzy wyjechali zagranicę albo mają więcej niż jedną specjalizację i zajmują się inną dziedziną. Od kilku lat obserwuję brak chętnych do zdobycia naszej specjalizacji. 10 lat temu dostać się na specjalizację z nefrologii nie było łatwo z powodu dużej konkurencji. Dziś młodzi lekarze wolą być okulistami, urologami, kardiologami. Nefrologia nie jest dochodowa, stąd brak zainteresowania. Na Mazowszu w tej chwili kształci się 36 nefrologów. Nie ma też chętnych na specjalizację w nowym systemie – modułowym. Z ośmiu miejsc szkoleniowych, które dostaliśmy w tym podziale, tylko dwa są zajęte. W poprzednim było tak samo. Jest to niepokojące. Sądziłam, że na te niezajęte miejsca zgłoszą się osoby, którym nie udało się dostać na specjalizacje bardziej oblegane, np. kardiologię. Okazuje się jednak, że te miejsca nam zabrano i przyznano osobom odwołującym się w tych właśnie „modnych” dziedzinach. Efekt jest taki, że na jednym z oddziałów pediatrycznych na 25 łóżek ordynator ma 22 rezydentów. W rezultacie za kilkanaście lat będziemy mieć nadmiar kardiologów i niedobór nefrologów oraz innych specjalistów, których dziedziny nie cieszą się zainteresowaniem obecnych absolwentów. To zła polityka kadrowa. Miejsca powinny być dzielone na podstawie potrzeb zdrowotnych. Innym naszym problemem jest zmniejszenie środków za hemodializy, z 414 zł do około 396 zł. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wydała opinię, że należy obniżyć stawkę stacjom, które nie pracują w systemie 24-godzinnym, a działającym 24 godziny przez 7 dni w tygodniu zwiększyć. One rzeczywiście mają wyższe koszty pracy niż stacje pracujące z przerwami. U nas w nocy i w niedziele musi być dyżurny lekarz i trzy pielęgniarki. Do nas trafiają w godzinach nocnych chorzy z ostrą niewydolnością nerek lub pacjenci z innych stacji. Konsultant krajowy otrzymał obietnicę podwyższenia środków.

Czy kwalifikacje do przeszczepów są prowadzone w odpowiednim czasie?

Przeprowadzenie badań kwalifikacyjnych do przeszczepu niektórym stacjom sprawia trudności. Badań jest dużo: układ krążenia, echo serca, koronarografia, próby wysiłkowe. Bez zaplecza szpitalnego to skomplikowana procedura, badania w ramach hospitalizacji są łatwiejsze. Chory wówczas nie czeka w kolejce w poradniach. Ale warunek NFZ jest dziwny: pacjenta można kwalifikować do przeszczepu tylko raz w jego życiu w trybie hospitalizacji. Nawet jeśli jest to chory, który czeka na drugi przeszczep. Wprowadzono procedurę ambulatoryjną do tego zabiegu, ale w praktyce trwa ona tak długo, że staje się bezużyteczna. Osoba ze skierowaniem do kilku lekarzy specjalistów (kardiologa, pulmonologa, ginekologa, stomatologa) będzie do każdego czekała po kilka miesięcy. A wyniki badań są ważne tylko rok, zdezaktualizują się zanim chory zostanie zgłoszony. W innych krajach do przeszczepu kwalifikuje ośrodek transplantacyjny, a nie stacja dializ. Chcemy, aby u nas było tak samo. Wymaga to etatu dla koordynatora w placówce transplantacyjnej, który będzie kierował takim pacjentem. Ale to postulat. Na razie regionalne ośrodki kwalifikacyjne pracują raczej dla idei, nikt ich nie finansuje. W mojej klinice to my pokrywamy koszty m.in. pracy lekarza obsługującego kwalifikacje, koszty biurowe. Na świecie do przeszczepu nadaje się 20–25 proc. dializowanych. U nas zakładamy, że powinno być 15 proc., ale jest około 12 proc. Krajowa Rada Transplantacyjna przygotowała, na zlecenie ministerstwa, projekt przeniesienia kwalifikacji do ośrodków transplantacyjnych. Drugi projekt dotyczy zmiany alokacji przeszczepu. Obecnie kandydat do przeszczepu jest wieziony do ośrodka, w którym pobrano nerkę, i tam przeprowadzana jest operacja. Powinno być odwrotnie – pobraną nerkę należy wieźć do placówki, gdzie czeka chory. Przeszczep w ośrodku, który dotychczas zajmował się pacjentem, ma wiele zalet. Czekamy na decyzję ministerstwa. 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza