17 grudnia 2019

Leczenie przeciwbólowe chorób narządu ruchu cz. 7

Dr hab. n. med. Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP, Warszawa

Zabiegi minimalnie inwazyjne stosowane w leczeniu bólu w narządzie ruchu

Do tej grupy należą zabiegi, których wykonanie nie wiąże się z potrzebą nacinania skóry. Procedura polega na podaniu w okolicę objętą procesem chorobowym (staw, okolicę okołostawową w przypadku entezopatii) lub w okolicę nerwu zaopatrującego chore miejsce leku znieczulającego miejscowo, opioidu lub leku o działaniu przeciwzapalnym/przeciwbólowym. Najczęściej wykonywane blokady swoim działaniem obejmują nerwy, zwoje i sploty obwodowe oraz stawy, przyczepy ścięgien mięśni, więzadła lub bolesne punkty zlokalizowane w tkankach miękkich (trigger pioint). Innym rodzajem oddziaływania na tkanki zlokalizowane w sąsiedztwie zakończenia igły/elektrody jest neuromodulacja. Temperatura uzyskiwana w tkankach w okolicy końca elektrody i pole elektromagnetyczne powodują zmianę aktywności (modulację) komórek zwojów i/lub splotów nerwowych.

Podstawowym wskazaniem do wykonywania blokad jest ból utrzymujący się mimo leczenia zachowawczego lub znaczne jego nasilenie. Blokady wykonuje się w celach diagnostycznych, prognostycznych i terapeutycznych. Do ich bezpiecznego i precyzyjnego wykonania niezbędna jest szczegółowa wiedza z zakresu anatomii topograficznej oraz właściwie wyposażony gabinet zabiegowy/sala operacyjna (sprzęt resuscytacyjny, aparat do fluoroskopii i/lub ultrasonografii).

Blokady diagnostyczne służą do potwierdzania źródła bólu oraz zróżnicowania rodzaju włókien nerwowych przewodzących ból, m.in. bólu pochodzenia somatycznego czy współczulnego. Przykładem mogą być blokady stawów międzywyrostkowych kręgosłupa pozwalające zróżnicować szyjnopochodny i naczyniopochodny ból głowy.

Blokady prognostyczne służą do planowania dalszego, bardziej inwazyjnego leczenia w przypadku pozytywnej reakcji na ich wykonanie. Przykładem może być kwalifikacja do zabiegu termolezji m.in. nerwu nadłopatkowego lub gałązek tylnych nerwów rdzeniowych.

Celem blokad terapeutycznych jest przerwanie przewodnictwa w nerwach czuciowych i współczulnych lub podanie leków w bezpośrednią okolicę toczącego się procesu chorobowego.

Dostawowe wstrzyknięcia glikokortykosteroidów stosowane są od wielu lat w OA, zwłaszcza stawu kolanowego. Najczęściej wykorzystywana jest mieszanina octanu metyloprednizolonu (40 mg) lub betametazonu (2 mg) z 1-proc. lidokainą (3 ml). Wyniki badań randomizowanych wykazują, że dostawowe wstrzyknięcia steroidów skutecznie łagodzą dolegliwości bólowe, ale korzyści z ich stosowania są krótkotrwałe. Znacząca redukcja bólu w porównaniu z rezultatem stosowania placebo utrzymuje się około 1 tygodnia, mniejsza w ciągu następnych 2–3 tygodni, natomiast nie udowodniono korzystnego efektu po upływie 4 tygodni od iniekcji. Stosując steroidy, narażamy pacjenta również na groźne powikłania infekcyjne w stawie i zmiany martwicze w chrząstce stawowej.

Wstrzyknięcia dostawowe można wykonywać także z użyciem leków znieczulających miejscowo, opioidów (w zmienionym chorobowo stawie znajdują się receptory opioidowe, co często wykorzystujemy w leczeniu bólu ostrego), leków homeopatycznych, kwasu hialuronowego.

W OA dochodzi do zmniejszenia produkcji płynu stawowego i zawartości w nim kwasu hialuronowego. W literaturze można znaleźć dane potwierdzające skuteczność kwasu hialuronowego w leczeniu choroby zwyrodnieniowej kolan, zarówno w zmniejszaniu bólu, jak i poprawie sprawności stawu. Efekt przeciwbólowy utrzymuje się nawet 6 miesięcy, jednak uzyskać go można dopiero po dłuższym okresie (wolne działanie) i po wykonaniu serii iniekcji (3–5, w zależności od użytego preparatu). Przyznanie wiodącej roli kwasu hialuronowego wymaga dalszych, dobrze zaplanowanych badań.

Wstrzyknięcia dostawowe i okołostawowe substancji homeopatycznych i różnych wyciągów przypominających składem płyn stawowy mają bardzo ograniczoną wartość leczniczą, nie mają wiarygodnych badań, w dodatku niosą ze sobą ryzyko wielu powikłań.

Pewne możliwości w leczeniu OA opierają się na wynikach najnowszych badań i obejmują autologiczne przeszczepy chrząstki z niezmienionych stawów lub z hodowli, modyfikowanie chondrocytów drogą inżynierii genetycznej.

Stale prowadzone są badania nad stosowaniem kwasu hialuronowego, siarczanu glukozaminy i chondroityny, a także nad zastosowaniem leków przeciwcytokinowych, nadal jednak podstawowe znaczenie ma wczesne wykrywanie choroby i kompleksowe postępowanie, zależne przede wszystkim od stopnia jej zaawansowania.

PODSUMOWANIE

Rozpoczynając leczenie przeciwbólowe, warto zadać sobie następujące pytania.

  1. Dlaczego boli?
    Ból krzyża jest najczęściej związany z chorobami kręgosłupa, ale może być również spowodowany promieniowaniem z raka trzustki.
  2. Od kiedy boli?
    Gdy uzyskamy odpowiedź na to pytanie, wiemy czy mamy do czynienia z bólem ostrym, czy przewlekłym.
  3. Jak boli?
    Dzięki odpowiedzi na to pytanie możemy się zorientować, jaki jest patomechanizm bólu. Leki będą skuteczne, jeżeli zastosujemy właściwe w danym rodzaju bólu.
  4. Gdzie boli?
    Odpowiedź na to pytanie pozwoli dobrać lek najlepiej penetrujący do miejsca bólu, a uniknąć leku, który w dane miejsce nie dociera.
  5. Na ile boli?
    Uzyskanie odpowiedzi na to pytanie umożliwi dobranie leków z odpowiedniego szczebla drabiny analgetycznej oraz zdobycie informacji o skuteczności terapii.
  6. Jakie są inne charakterystyczne cechy bólu?
    Przykładowo: ból w narządzie ruchu, który nasila się podczas ruchu i ustępuje podczas odpoczynku, jest bólem przeciążeniowym, somatycznym – mechanicznym, natomiast ból, który nie ustępuje w spoczynku i nasila się w nocy, jest bólem zapalnym. 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza