12 kwietnia 2007

Zdaniem konsultanta: protetyka stomatologiczna

Z prof. dr hab. Elżbietą MIERZWIŃSKĄ-NASTALSKĄ, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie protetyki stomatologicznej na Mazowszu, rozmawia Małgorzata Skarbek

Czy mamy dostateczną liczbę lekarzy dentystów protetyków?

Na wstępie należy wyjaśnić, że nie ma terminu: lekarz dentysta protetyk; jest natomiast: lekarz dentysta, specjalista w zakresie protetyki stomatologicznej. Na terenie województwa mazowieckiego pracuje wielu lekarzy dentystów, którzy zajmują się także leczeniem protetycznym. Ale, według danych Mazowieckiego Centrum Zdrowia Publicznego, zatrudnionych jest ponad 260 specjalistów w dziedzinie protetyki stomatologicznej. Wydaje się, że jest to liczba wystarczająca, choć – podobnie jak w innych gałęziach medycyny, również w naszej – obserwujemy bardzo nierównomierne ich rozmieszczenie. Największa grupa specjalistów protetyków skupiona jest
w Warszawie i okolicach, gorzej jest w mniejszych miastach i małych miejscowościach. Widać to także w liczbie lekarzy zgłaszających chęć otwarcia specjalizacji – większość z nich pracuje w stolicy i dużych miastach. System ocen przy kwalifikowaniu na specjalizację nie uwzględnia preferencji dla lekarzy dentystów, którzy decydują się na pracę w małych miejscowościach.

Nie wszystkie świadczenia z zakresu protetyki stomatologicznej są kontraktowane przez NFZ.
Za które z nich płaci Fundusz?

Zapewnienie opieki zdrowotnej w zakresie protetyki stomatologicznej odbywa się w większości w ramach niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz gabinetów prywatnych. Stomatologia jest dziedziną, która dość wcześnie i w znacznym stopniu się sprywatyzowała. Ponadto wiele placówek publicznych decyzją samorządów zostało zlikwidowanych, w tym również wojewódzkie przychodnie stomatologiczne, które odgrywały ważną rolę, nie tylko leczniczą. O ich likwidacji konsultant nie jest oficjalnie zawiadamiany, dowiaduje się
o tym przypadkiem z innych źródeł.
Barierą w pełnym korzystaniu z usług protetycznych nie jest dostępność do świadczeń, ale kwestie finansowe. Jedynie część procedur jest refundowana przez NFZ. Zakres uzupełnień protetycznych refundowanych przez NFZ obejmuje tylko protezy płytowe osiadające częściowe i całkowite. Duży problem stanowi finansowanie leczenia protetycznego w zakresie procedur nieobjętych refundacją, takich jak: protezy stałe (wkłady koronowe-korzeniowe, korony, mosty), protezy szkieletowe, protezy typu overdenture, leczenie specjalistyczne zaburzeń zwarcia, schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych, pacjentów po rozszczepach warg, podniebienia i inne.
Wynikają stąd trudności w korzystaniu ze świadczeń, szczególnie dla grup uboższych pacjentów. Koszty leczenia są dość wysokie.
W pakiecie protetycznym refundowanym przez NFZ brakuje wzmocnienia płyty protezy, napraw protez bez wycisku (pęknięcia, złamania płyty); trzeba je wykonywać na koszt pacjenta. Użytkownikami protez ruchomych są najczęściej ludzie starsi, z upośledzoną sprawnością manualną, a więc uszkodzenia protez zdarzają się stosunkowo często.
Za taką naprawę pacjent płaci sam.
Pewnym ograniczeniem jest też wyczerpywanie się limitu zakontraktowanych świadczeń. Proponowane przez NFZ kontrakty są zawężone i niedoszacowane.
Nie zachowano właściwych proporcji kosztów materiałowych i pracochłonności procedur w stosunku do ich wyceny punktowej.
Na podstawie odbytych konsultacji i kontroli poziomu lecznictwa protetycznego mogę powiedzieć, że potrzeby lecznicze w dziedzinie protetyki stomatologicznej nie są w pełni rozpoznane i określone. Pacjenci są często leczeni bez ustalenia potrzeb leczniczych, rozpoznania, kompleksowego planu leczenia i rokowania, a potem bez właściwej rehabilitacji narządu żucia. Ograniczenie świadczeń refundowanych uniemożliwia stosowanie racjonalnych metod leczenia i profilaktyki w protetyce stomatologicznej. Nierefundowane są np. badania pomocnicze wykonywane dla ustalenia prawidłowego planu leczenia, tj. zdjęcia radiologiczne. NFZ płaci tylko za 2 zdjęcia rocznie u jednego pacjenta. Zdjęcie pantomograficzne, niezbędne przed rozpoczęciem leczenia protetycznego, nie jest refundowane. Podobnie wykonanie modeli diagnostycznych. Także inne procedury z zakresu przygotowania podłoża protetycznego, np. korekcyjne szlifowanie zębów, wyrównanie płaszczyzny zwarcia, polepszenie powierzchni retencyjnych dla utrzymania protez, trzeba wykonywać na koszt pacjenta. A nie wszystkich na to stać. Bez tych czynności pomocniczych niemożliwe jest zaplanowanie właściwego leczenia.
Ze względu na brak refundacji i brak możliwości finansowych wielu pacjentów – częstym zjawiskiem jest niedostateczne przygotowanie podłoża protetycznego do leczenia protezami częściowymi osiadającymi, które poza tym są niejednokrotnie wykonywane w miejsce wskazanych protez szkieletowych. Obecnie refundowane protezy osiadające, stosowane w przypadku braków skrzydłowych w żuchwie są rozwiązaniem przestarzałym, które zamiast działania leczniczego oddziałują destrukcyjnie i per saldo są ekonomicznie nieopłacalne. Ma to wpływ na poziom leczenia protetycznego, stan resztkowego uzębienia naturalnego, przyzębia i pozostałych tkanek jamy ustnej pacjentów oraz na rokowanie co do czasu użytkowania uzupełnień protetycznych. Tak sformułowane zasady płacenia są sprzeczne z obowiązującymi standardami postępowania leczniczego.
Obecnie szczególnego znaczenia nabierają problemy stomatologii geriatrycznej i zaopatrzenia protetycznego ludzi starszych, których stan jamy ustnej nie jest dobry. Prognozy ZUS przewidują, że liczba osób powyżej 65. r. ż. będzie rosła. Będą oni wymagali opieki medycznej w zakresie wielu specjalności. U ludzi starszych występuje więcej problemów zdrowotnych, większa jest podatność na choroby i skłonność do schorzeń układowych, istnieje potrzeba przyjmowania wielu leków jednocześnie. Obniżeniu ulega także biologiczna wydolność podłoża protetycznego. Wydaje się, że w planach zdrowotnych na nadchodzące lata powinien się znaleźć rozwój geriatrii traktowanej kompleksowo, również z dbałością o zdrowie jamy ustnej pacjentów. To nie tylko problem uzupełnienia braków zębowych i względy estetyczne, ale też troska o wydolność czynnościową: zapewnienie funkcji żucia, połykania, mowy. Ma to wpływ na właściwe odżywianie, łatwiejszą komunikację z otoczeniem i podniesienie komfortu życia pacjentów, często jeszcze aktywnych zawodowo. Powinno się dążyć do stworzenia placówek opieki geriatrycznej z zakresem leczenia rozszerzonym o opiekę stomatologiczną i protetyczną objętych kontraktem z NFZ.

Jak pani profesor ocenia poziom kształcenia specjalizacyjnego?

Protetyka stomatologiczna jest dynamicznie rozwijającą się dyscypliną stomatologiczną, zarówno w zakresie metod leczenia, technologii wykonawstwa, jak i stosowanych materiałów. Do użytku weszły nowoczesne systemy typu CAD/CAM, w których komputerowo projektuje się i wykonuje uzupełnienia protetyczne.
W trosce o estetykę wprowadzono systemy pełnoceramiczne, bez podbudowy metalowej. Coraz szerzej stosowane jest leczenie implantoprotetyczne, z wykorzystaniem wszczepów śródkostnych, a także metody sterowanej regeneracji kości. To wszystko obliguje do stałego uzupełniania wiedzy i szkolenia się.
Szkolenia prowadzimy dwutorowo: specjalizacyjne i ustawiczne.
Kształcenie specjalizacyjne w naszym województwie jest organizowane głównie przez Katedrę Protetyki Stomatologicznej AM w Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus, Wojewódzkie Centrum Stomatologii oraz Centrum Medyczne Enel-Med, Oddział Stomatologii. Placówki akredytowane muszą mieć bazę dydaktyczną, zapewniać wykonanie odpowiedniej liczby i rodzaju zabiegów, dysponować własną pracownią techniczną lub mieć zawartą umowę z taką jednostką.
Istnieją 2 rodzaje akredytacji – dla szkolących się w specjalności: protetyka stomatologiczna i dla lekarzy zdobywających wiedzę z zakresu protetyki w ramach innych specjalności stomatologicznych. Nie zmienia to jednak faktu, że liczba jednostek akredytowanych, wpisanych na listę ministra zdrowia, uprawnionych do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie protetyki stomatologicznej, jest za mała w stosunku do ilości lekarzy ubiegających się o otwarcie specjalizacji i chętnych do podnoszenia swojego poziomu zawodowego. Ogólna liczba miejsc szkoleniowych w dziedzinie protetyki stomatologicznej na terenie województwa łącznie z miejscami w jednostkach wojskowych wynosi 49.
Do egzaminu specjalizacyjnego w sesji wiosennej i jesiennej w 2006 r. dokumenty złożyło 17 lekarzy.
Obecnie w szkoleniu specjalizacyjnym w protetyce stomatologicznej uczestniczy 24 lekarzy, ale pozostałe miejsca są już zajęte przez następnych chętnych, ponieważ odbyło się postępowanie kwalifikacyjne. I tym razem miejsca specjalizacyjne zajęli głównie lekarze z Warszawy i okolic. Ciągle mamy małą liczbę lekarzy rozpoczynających postępowanie kwalifikacyjne do specjalizacji z innych rejonów Mazowsza, co w przyszłości spowoduje trudności w dostępie do specjalisty na terenie województwa. Liczba rezydentur jest mała, ostatnio nie otrzymaliśmy żadnej. Konsultant nie ma wpływu na decyzje Ministerstwa Zdrowia w tej sprawie.

Program szkolenia oceniam dobrze, a kształcenie przebiega na wyższym poziomie niż w latach ubiegłych, m.in. dzięki wprowadzeniu obowiązkowych kursów oraz konieczności wykonania licznych procedur klinicznych i laboratoryjnych w ramach podstawowego stażu specjalizacyjnego, staży kierunkowych z pokrewnych dziedzin stomatologicznych oraz z dermatologii, onkologii szczękowo-twarzowej czy laryngologii. Powyższe muszą być szczegółowo udokumentowane, potwierdzone przez kierownika specjalizacji.
Egzamin końcowy składa się z 3 części: testu, egzaminu praktycznego i teoretycznego. Program szkolenia jest szeroki, niekiedy trudny organizacyjnie do zrealizowania dla wielu lekarzy, szczególnie dla tych, którzy muszą być oddelegowywani z macierzystych jednostek.
Katedra Protetyki Stomatologicznej AM w Warszawie, którą kieruję, organizuje na terenie województwa mazowieckiego wiele kursów do specjalizacji. Wiąże się to z pewnymi trudnościami, zwłaszcza przy organizacji kursów praktycznych, które pociągają za sobą duże wydatki na materiały i leczenie protetyczne.
Nie otrzymujemy na ten cel żadnych środków finansowych.
Szkolenie ustawiczne jest prowadzone dla lekarzy niemających specjalizacji oraz tych, którzy chcą uzupełnić swoją wiedzę i rozwinąć umiejętności praktyczne.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza