26 kwietnia 2007

O dokumentacji medycznej

Moje dotychczasowe doświadczenia zdobyte w pracy zastępcy Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej skłoniły mnie do podzielenia się kilkoma spostrzeżeniami.
Do zadań rzecznika należy ocena, czy lekarz działał zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami, środkami zapobiegania, rozpoznania i leczenia, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, z należytą starannością, czy popełnił błąd w sztuce lekarskiej, w którym momencie i jakie to miało konsekwencje dla stanu zdrowia pacjenta. Analizując dokumentację medyczną, można odpowiedzieć na większość istotnych pytań.
I tu zaczyna się problem: niby wszyscy wiedzą, że trzeba prowadzić karty historii zdrowia i choroby – jest to obowiązek lekarza – lecz w praktyce nie wygląda to dobrze: luźne kartki ze skoroszytu, z niewyraźnym pismem, bez istotnych informacji – nie wybronią lekarza. Wręcz przeciwnie – będą świadczyć przeciwko niemu – bo lekarza można również ukarać za niechlujnie prowadzoną dokumentację medyczną i za jej brak. Na naszym rynku jest sporo firm, które proponują karty choroby, można sobie wybrać rozmiar, format, a nawet kolor.

Indywidualną dokumentację medyczną dzielimy na:
– wewnętrzną – sporządzoną na potrzeby zakładu lub gabinetu, będącą historią choroby pacjenta; i – zewnętrzną – którą stanowią skierowania na badania diagnostyczne, konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia i opinie lekarskie.

Dokumentacja wewnętrzna zawiera:

1. dane identyfikujące gabinet, zakład; 2. dane identyfikujące pacjenta – imię i nazwisko, datę urodzenia, oznaczenie płci, adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu, numer PESEL; 3. dane dotyczące stanu zdrowia pacjenta – wywiad – aktualny stan zdrowia, choroby przewlekłe i przebyte, uczulenia, przyjmowane leki; 4. data wpisu; 5. rozpoznanie; 6. udzielone świadczenia (przeprowadzone zabiegi); 7. informacje o wydanych orzeczeniach i zaświadczeniach, skierowaniach na badania dodatkowe, zapisanych receptach, zwolnieniach L-4.
Do dokumentacji dołącza się oryginały zgody pacjenta na zabieg, wyniki badań dodatkowych i innych dokumentów medycznych. Koniec każdego wpisu opatruje się czytelnym podpisem i pieczątką lekarza.

Dokumentację należy prowadzić – czytelnie – w porządku chronologicznym. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, powinien być skreślony oraz opatrzony datą skreślenia i podpisem lekarza.
Każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.
Dokumentację wewnętrzną przechowuje się w zakładzie (gabinecie), w którym została sporządzona – zapewniając odpowiednie warunki zabezpieczające ją przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych – przez 10 lat.
Lekarz udostępnia dokumentację do wglądu lub umożliwia sporządzenie z niej wypisów, odpisów lub kopii.
W przypadku zaprzestania wykonywania zawodu przez lekarza lub zmiany miejsca pracy lekarz obowiązany jest powiadomić pacjentów, kto archiwizuje sporządzoną przez niego dokumentację lub wydać pacjentom ich kopię.

Dokumentacja może być również sporządzana i utrwalana na komputerowych nośnikach informacji – pod warunkiem:

1. zachowania selektywności dostępu do zbioru informacji; 2. zabezpieczenia zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych; 3. zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą (czytaj: rób kopie); 4. sporządzania zbioru informacji w zakresie pozwalającym na prowadzenie dokumentacji w formie pisemnej; 5. sporządzania i przechowywania podpisanych przez lekarza wydruków (zwolnieni lekarze mający już podpis elektroniczny).
Kopię elektronicznej dokumentacji medycznej również przechowuje się 10 lat, należy więc zwrócić uwagę, czy producent nośników informacji gwarantuje tak długi okres trwałości zapisu.

Apeluję:
nie lekceważcie sporządzania dokumentacji medycznej!

Bożena HOFFMAN
z-ca Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza