11 maja 2007

Nasza akademia – Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii

W cyklu prezentującym placówki Akademii Medycznej w Warszawie przedstawiamy Klinikę Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii Instytutu Transplantologii, mieszczącą się w Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus przy ul. Nowogrodzkiej w Warszawie. Kierownikiem Kliniki oraz dyrektorem Instytutu jest prof. dr hab. n. med. Magdalena DURLIK.

Cztery jednostki wchodzące obecnie w skład Instytutu Transplantologii mają wspólne korzenie, sięgające połowy lat 60. ubiegłego wieku, kiedy to lekarze z I Kliniki Chirurgii i I Kliniki Chorób Wewnętrznych wykonali pierwszy w Polsce, historyczny zabieg przeszczepienia nerki. Formalnie jednak Instytut powstał w październiku 1975 r. Najstarszy i największy w kraju ośrodek transplantacyjny nadal odgrywa pierwszoplanową rolę w tej dziedzinie.
Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii jest integralną częścią Instytutu. Liczne przekształcenia i reorganizacje jednostek szpitalnych utrudniają dokładne prześledzenie jej losów. W latach 1975-1987 kierował nią, podobnie jak całym Instytutem, współtwórca – wraz z prof. Janem Nielubowiczem – polskiego programu przeszczepiania nerek, prof. Tadeusz Orłowski. Jego następcą był prof. Mieczysław Lao, a od 2003 r. kierownikiem jest prof. Magdalena Durlik (na zdjęciu).
W „Historii Instytutu”, przygotowanej z okazji jego 30-lecia, napisano: „Początki były trudne. (…) Otrzymaliśmy dwa zdewastowane pawilony, które nie nadawały się na potrzeby oddziału chirurgicznego, z porzuconym, niepotrzebnym mieniem”. Pawilony wyremontowano, przez lata wiele zmieniło się na lepsze, ale zarówno Klinika, jak i Instytut nadal mieszczą się w tych samych budynkach – dziś już ponadstuletniego – Szpitala Dzieciątka Jezus. Większość obiektów nie spełnia unijnych norm sanitarnych i epidemiologicznych, np. oddział łóżkowy Kliniki ma za mało łazienek. W ostatnim czasie powstała nowa stacja dializ, a starą udało się wyremontować, przede wszystkim dzięki własnym wysiłkom w zdobywaniu środków i przy niedużym udziale szpitala. Nadal jednak Klinika czeka na następny etap remontu, licząc na pomoc szpitala w stworzeniu odpowiednich warunków pracy.
Od samego początku placówka ściśle współpracuje z Kliniką Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, kierowaną przez prof. Leszka Pączka, Kliniką Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, prowadzoną przez doc. Andrzeja Chmurę, Kliniką Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, kierowaną przez prof. Jacka Szmidta, oraz Zakładem Immunologii Klinicznej, którego szefem jest prof. Andrzej Górski. Transplantologia to interdyscyplinarna dziedzina medycyny – jej sukces zależy od dobrej współpracy lekarzy wielu specjalności.

Działalność leczniczo-usługowa
Klinika składa się z 30-łóżkowego oddziału, stacji dializ z 18 stanowiskami oraz 3 pracowni: diagnostyki laboratoryjnej, histopatologii i ultrasonografii. Do stacji dializ, którą nadzoruje dr Mirosław Grzeszczyk, przyjmowani są pacjenci leczeni ambulatoryjnie z powodu przewlekłej niewydolności nerek oraz szpitalni, w tym: dializowani czasowo przed i po transplantacjach, chorzy z ostrą niewydolnością nerek (z rodzimego szpitala i innych), pacjenci operowani tutaj np. na chirurgii (usunięcie nerki, utworzenie dostępu naczyniowego), na ortopedii, okulistyce, jednocześnie stale dializowani.
Klinika zajmuje się leczeniem chorych po transplantacji narządów: nerki, nerki i trzustki, od kilku lat także po transplantacji wątroby. Najwcześniej zaczęto przeszczepiać nerki – do dziś grupa osób po tym zabiegu jest najliczniejsza. Prowadzi się tu również kwalifikację chorych do przeszczepów.
Po opuszczeniu szpitala pacjenci nadal pozostają pod opieką ambulatoryjną lekarzy z Kliniki. Trwa ona od przygotowania do przeszczepu – do momentu, kiedy narząd funkcjonuje. Przez kilka, kilkanaście i więcej lat. Niektórzy powracają do stacji dializ, a po kilku latach dostają kolejne przeszczepy. Niektórzy pojawiają się w Klinice od 20 lat – między nimi i personelem powstaje trwała więź.
Diagnostyka placówki to, oprócz badań standardowych, szybko działająca pracownia patomorfologii, w której opracowuje się m.in. biopsje przeszczepionych narządów. Diagnoza: czy chory odrzuca przeszczep, czy występuje inna patologia – musi być szybka; opóźnienie może być przyczyną utraty narządu. Laboratorium zajmuje się też diagnostyką zakażeń wirusowych i oportunistycznych, prowadzi monitorowanie poziomów leków immunosupresyjnych, aby dostosowywać dawki do potrzeb chorych.
Klinika dysponuje USG z Dopplerem, bo chorzy wymagają częstej diagnostyki nieinwazyjnej, np. oceny ukrwienia przeszczepionych narządów. Aparat ten służy całemu Instytutowi i Poradni Nefrologiczno-Transplantacyjnej. Został zakupiony z grantu KBN-owskiego. Jest dużym ułatwieniem w pracy, bo ogólnoszpitalna aparatura nie wystarcza na potrzeby wszystkich jednostek.
Obok świadczeń transplantologicznych Klinika ma zakontraktowane z NFZ usługi nefrologiczne. Realizuje zadania na trzecim poziomie referencyjności. Wykonywanie biopsji z szybką oceną patomorfologiczną, możliwość zabiegów plazmaferezy, dializ pozwala skutecznie leczyć trudne przypadki nefrologiczne.
Przyjmuje się tu pacjentów z ostrymi i przewlekłymi chorobami nerek oraz chorobami immunologicznymi tego narządu, tj. glomerulopatiami pierwotnymi i wtórnymi. Leczenie immunosupresyjne zawsze było domeną Kliniki, która ma na tym polu duże doświadczenie.
Placówka zajmuje się też opieką przeddializacyjną, czyli przygotowaniem do leczenia nerkozastępczego – hemodializy czy dializy otrzewnowej (dostępy naczyniowe u pacjentów wykonuje się w Klinice Chirurgii), decyduje o wczesnym zgłoszeniu chorego do transplantacji, bez dializ.
– Nasza stacja dializ rejestruje małą śmiertelność pacjentów – mówi prof. Magdalena Durlik. – Szczycimy się też dużą liczbą zgłoszeń do przeszczepów (25 proc. dializowanych, najwyższy odsetek w Polsce, poza pediatrią). Przeszczep jest lepszą formą leczenia niż dializa, działamy zgodnie z tą wskazówką – stąd dobry wynik. Prowadzimy wszystkie formy leczenia nerkozastępczego. W ostatnich kilku latach, w ramach działalności „Poltransplantu”, stworzyliśmy w Instytucie Mazowiecki Ośrodek Kwalifikacyjny do Przeszczepienia Nerki. Kwalifikacja do tych zabiegów jest obecnie zdecentralizowana; my zajmujemy się pacjentami z województw: mazowieckiego, świętokrzyskiego i lubelskiego. Mamy duży zespół doświadczonych internistów, nefrologów, chirurgów transplantologów z wielkim potencjałem wiedzy i umiejętności. Spotykamy się na wspólnych posiedzeniach, na których omawiamy trudne przypadki. Na konsultacje przyjeżdżają także lekarze z kliniki prowadzonej przez prof. Jacka Szmidta.
W ciągu trzech lat w naszej Klinice podwojono liczbę hospitalizacji i dializowanych chorych, przy niezmienionej liczbie personelu. (Zdobycie nowego personelu, przede wszystkim pielęgniarek dobrze przygotowanych do pracy przy dializowaniu, jest bardzo trudne). Istnieje duże zapotrzebowanie na dializy, a NFZ zgadza się na wysoki kontrakt. Placówka zawsze wywiązuje się z umów, nie ma więc problemu z kontraktem na rok następny.
Prof. Durlik planuje rozwijanie nowych technik: hemodiafiltracji (dla osób z chorobami układu krążenia), plazmaferezy, immunoadsorpcji. Ale NFZ nie chce ich kontraktować, woli klasyczną dializę.

Działalność naukowa
Praca naukowa Kliniki ściśle wiąże się z działalnością leczniczą, a badania są „oparte na materiale pacjentów”, zwłaszcza transplantologicznych. Klinika nie dysponuje laboratorium czysto doświadczalnym.
Jednym z zadań naukowych jest opracowywanie nowych schematów terapeutycznych przy zastosowaniu leków immunosupresyjnych. Wspólnie z Kliniką Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych opracowywane są zalecenia immunosupresyjne, z których korzystają ośrodki transplantacyjne w całej Polsce. We współpracy z Centrum Biostruktury prof. J. Malejczyka i prof. R. Płoskiego Klinika prowadzi badania nad polimorfizmem genów biorących udział w metabolizmie leków immunosupresyjnych (poszukiwanie polimorfizmu genów dla dehydrogenazy inozynomonofosforanu). Wraz z Instytutowym Zakładem Immunologii prof. Andrzeja Górskiego pracownicy monitorują immunologicznie pacjentów po transplantacjach. W Klinice prowadzone są prace nad patogenezą przewlekłego odrzucenia przeszczepu nerkowego, badania nad rolą C4d oraz morfogenetycznego białka kości 7 w tym procesie.
Głównym zainteresowaniem naukowym prof. Durlik, poczynając od pracy habilitacyjnej, są zakażenia wirusowe; nie bezpośrednio choroba, którą wywołują, ale wpływ zakażeń wirusami hepatotropowymi, wirusami Hermes na odległe wyniki przeszczepień i przeżycie biorców. Za opracowanie tego problemu prof. Durlik otrzymała nagrodę Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego.
W związku z większą liczbą przeszczepień wątroby temat wirusów hepatotropowych jest ciągle aktualny. (Poświęcona jest im jedna z przygotowywanych tu prac doktorskich).
– Jestem w tej dziedzinie ekspertem – mówi prof. Durlik. – Moja Klinika współpracuje ze środowiskiem zakaźników, zwłaszcza w zakresie zagadnień dotyczących chorych poddanych immunosupresji. Przygotowujemy wspólnie podręcznik. Diagnozujemy najważniejszy wirus w tej dziedzinie – cytomegalię i badamy jego wpływ na występowanie innych powikłań.
Ostatnio Klinika zajmuje się również nowym wirusem – Polyoma BK; dostała grant na badania nad nim i pierwsza w Polsce opracowała metodę jego wykrywania. Inne pola zainteresowań pracowników Kliniki to: mikroangiopatia zakrzepowa u biorców przeszczepu nerkowego, cytokiny i czynniki wzrostu w surowicy, moczu i bioptatach u biorców nerki allogenicznej, profilaktyka i leczenie osteoporozy z zastosowaniem bisfosfonianów u tychże biorców, „odczulanie” pacjentów wysoko immunizowanych przez podawanie dużych dawek immunoglobulin ludzkich i immunoabsorbcję (Klinika ma akceptację Komisji Etycznej i Krajowej Rady Transplantacyjnej na leczenie eksperymentalne), nawrót lub de novo glomerulopatii w nerce przeszczepionej, nawrót zakażenia wirusem typu B i C w przeszczepionej wątrobie, ADMA i inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych dializowanych i po transplantacji.
Klinika współpracuje w zakresie zakażeń wirusologicznych z uniwersyteckim ośrodkiem transplantologicznym w Bazylei, kierowanym przez prof. Hansa H. Hirscha. Prof. Durlik jest koordynatorem ogólnopolskiego projektu celowego „Opracowanie i wdrożenie optymalnego schematu leczenia immunosupresyjnego u chorych wysokiego ryzyka immunologicznego, biorców przeszczepu nerki”, w którym bierze udział 5 ośrodków.
– Moja Klinika to młody zespół, jestem jedynym samodzielnym pracownikiem nauki – mówi prof. Durlik. – Oprócz mnie zatrudnionych jest 6 nauczycieli akademickich: dr med. Teresa Bączkowska, dr med. Ewa Nowacka-Cieciura, dr med. Joanna Pazik, dr med. Agnieszka Perkowska-Ptasińska, dr med. Bartłomiej Matłosz, dr med. Tomasz Cieciura oraz 3 doktorantów. Ponieważ wszyscy intensywnie pracują, za kilka lat będziemy mieć kilku docentów. Ważne jest to, że od dawna zalicza się nas do kategorii A w rankingu osiągnięć naukowych.
Raz na dwa lata w Krakowie Klinika współorganizuje z innymi jednostkami Instytutu zjazd na temat „Postępy w immunosupresji i przeszczepianiu narządów i naczyń” (ostatni był w grudniu 2006 r.).

Działalność szkoleniowo-dydaktyczna
W ramach kształcenia przeddyplomowego w Klinice prowadzone są zajęcia dla studentów wszystkich wydziałów: obu lekarskich (z transplantologii, blok ćwiczeń na VI roku, wspólnie z Kliniką Chirurgii, oraz immunologii klinicznej), dla English Division na kursie 4- i 6-letnim, dla Wydziału Nauki o Zdrowiu, na kierunkach pielęgniarstwa nefrologicznego, transplantacyjnego i internistycznego, dla licencjackiego Oddziału Elektroradiologii I Wydziału Lekarskiego (z propedeutyki chorób wewnętrznych), dla Wydziału Farmacji (z immunopatologii).
Klinika organizuje obowiązkowe (atestowane) kursy specjalizacyjne z transplantologii klinicznej w ramach szkolenia podyplomowego. Dla specjalizujących się w nefrologii organizuje kursy dwa razy w roku. Cieszą się one ogromną popularnością. Na kursach z zakresu transplantologii wykłady prowadzą także specjaliści z innych ośrodków transplantacyjnych Akademii Medycznej. Klinika ma akredytację do prowadzenia specjalizacji w nefrologii i transplantologii, więc prawie zawsze są młodzi lekarze, którzy przybywają na indywidualne staże z tych dwóch dziedzin oraz z chorób wewnętrznych. Stosowana tu metoda pracy (3 razy w tygodniu omawiane są poszczególne przypadki) umożliwia praktykującym lekarzom zdobycie gruntownej wiedzy.

Małgorzata SKARBEK

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza