11 maja 2007

Wygasa polisa – cz. I

Musimy się ubezpieczać – niestety, a może na szczęście. Pozbycie się pewnej sumy pieniędzy nie należy do przyjemności; jeśli jednak zjawia się u nas roszczeniowy pacjent z prawnikiem, wtedy z ulgą podajemy nasz numer polisy. Jakież to szczęście, że firmy ubezpieczeniowe chcą brać na siebie nasze problemy, czasem zawinione. Ale czy na pewno? Nie ufam bezgranicznie ubezpieczycielom i w sytuacji zagrożenia, po podaniu numeru polisy, biorę ją do ręki i czytam, czytam… Widzę np. listę wyłączeń, franszyzę, dodatkowe klauzule, dwie różne sumy gwarancyjne, podział roszczeń na zaszłe i zgłoszone, szkody – na powstałe w okresie ochrony ubezpieczeniowej i w przeszłości oraz kilka innych, nie do końca zrozumiałych terminów.
Istotą ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej jest przejęcie przez towarzystwo ubezpieczeniowe odpowiedzialności za powstałe z naszej winy szkody. Ubezpieczamy się przed roszczeniami powstałymi w wyniku naszego działania lub zaniechania (tzw. delikt) i przed zarzutami dotyczącymi niewywiązania się z umowy (tzw. kontrakt).
W przypadku lekarzy dentystów i chirurgów plastycznych uznaje się, że stosunek łączący pacjenta i lekarza ma charakter zobowiązania do określonego rezultatu, po prostu umawiamy się na określony efekt. Roszczeń deliktowych jest tu niewiele. Należy więc zadbać o rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o odpowiedzialność kontraktową.
W każdej polisie, po kilku ogólnych, korzystnych sformułowaniach, następuje ciąg wyłączeń, przesądzających o prawdziwej wartości udzielanej nam ochrony. Pośród wielu klauzul na uwagę zasługują te, które określają, za jakie podmioty będzie odpowiadał ubezpieczyciel. Zdarza się, że ubezpieczyciel odpowiada tylko za nasze błędy lekarskie, ale nie ponosi odpowiedzialności za naszych pracowników, np. personel pomocniczy.
Wielu lekarzy dentystów wykonuje zawód w formie indywidualnej praktyki lekarskiej i jako przedsiębiorcy zawierają oni umowy (kontrakty) z innymi podmiotami, np. ZOZ-ami. Związanie się umową cywilnoprawną skutkuje jednakową, solidarną odpowiedzialnością obydwu stron umowy wobec poszkodowanych pacjentów. Przy zawieraniu umowy ubezpieczenia warto także pamiętać o rozszerzeniu ubezpieczenia o odpowiedzialność ubezpieczyciela za naszych pracowników i podwykonawców (laboratorium, protetyk itp.). W żadnym jednak wypadku posiadanie ubezpieczenia OC z rozszerzeniem o następstwa działań podwykonawców nie zwalnia tych ostatnich z posiadania własnego OC – tak na wszelki wypadek.
Wszystkie polisy zawierane są na czas określony, z reguły na rok. Ochroną ubezpieczeniową objęte są zdarzenia mające miejsce w okresie ubezpieczenia. Nie zawsze zgłoszenie roszczenia następuje w tym samym okresie, co zdarzenie będące przyczyną powstania szkody; często zgłoszenie do zakładu ubezpieczeń ma miejsce już po wygaśnięciu polisy. Z reguły jednak odpowiedzialność ubezpieczyciela trwa nawet wówczas, gdy zgłoszenie nastąpi po wygaśnięciu polisy. Dlatego należy skrzętnie przechowywać stare polisy, aby można było łatwo wykazać fakt posiadania ubezpieczenia i jego zakres.
Są jednak przypadki, w których dla dodatkowej zniżki w składce decydujemy się na zawarcie umowy na zasadzie „roszczeń zgłoszonych”. Tę formę ubezpieczenia należy polecić tylko tym, którzy mają pewność, że będą kontynuować ubezpieczenie w jednym towarzystwie ubezpieczeniowym przez wiele lat (całą karierę zawodową, a może nawet dłużej), gdyż odpowiedzialność ubezpieczyciela za zdarzenia, które miały miejsce w poprzednich okresach ubezpieczenia, jest uwarunkowana posiadaniem aktualnej polisy wykupionej w tej samej firmie ubezpieczeniowej. Zakresem ubezpieczenia objęte są tylko roszczenia zgłoszone w okresie ubezpieczenia. Wziąwszy pod uwagę długi, dziesięcioletni okres przedawnienia, oznacza to co najmniej kilka lat nerwów w oczekiwaniu na ustawowe przedawnienie terminu na zgłaszanie ewentualnych roszczeń przez pacjentów.
Co zatem zrobić, jeżeli poprzednio zawarte umowy nie chronią nas przed zaszłymi roszczeniami? Czy można się od nich ubezpieczyć? Teoretycznie tak. Teoretycznie, gdyż art. 806 § 2 kc przewiduje co prawda możliwość objęcia ubezpieczeniem okresu poprzedzającego zawarcie umowy (pod warunkiem że żadna ze stron nie wiedziała i przy zachowaniu należytej staranności nie mogła się dowiedzieć, że wypadek już zaszedł), ale nie znam zakładu ubezpieczeń, który miałby podobne ubezpieczenie w swojej ofercie.
Zawarcie umowy ubezpieczenia, która będzie obejmowała zarówno odpowiedzialność towarzystwa ubezpieczeń w okresie obowiązywania polisy, jak i po jej wygaśnięciu, odpowiedzialność deliktową, jak i kontraktową, i to wszystkich osób, którym powierzamy wykonanie jakichś czynności, to podstawa, ale jednocześnie dopiero połowa sukcesu. Istotne jest, aby ubezpieczenie obejmowało swoim zakresem szkody powstałe w następstwie wszystkich zabiegów wykonywanych w naszym gabinecie. Możemy natomiast zrezygnować z ubezpieczania czynności, których nie wykonujemy, np. zabiegi przeprowadzane w narkozie lub ze wskazań kosmetycznych (np. licówki porcelanowe).
Bezwzględnie powinniśmy oczekiwać przyjęcia przez ubezpieczyciela odpowiedzialności za szkody wynikłe z przeniesienia chorób zakaźnych oraz powstałe w trakcie udzielania pacjentowi pierwszej pomocy, w tym reanimacji. Należy też zwrócić uwagę na to, czy ubezpieczenie obejmuje następstwa zarażenia groźnymi wirusami (HIV i hepatotropowymi) – często konieczne jest w tym celu rozszerzenie podstawowego zakresu ubezpieczenia o dodatkową klauzulę. Cdn.

Justyna GRUDZIĄŻ-SĘKOWSKA
Współpraca: Katarzyna Lewtak

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza