19 lipca 2008

Wszystko zależy od punktu wyjścia

Gorący temat

Po międzynarodowym seminarium
„Healthcare, the market, and the public’s needs and interests”, zorganizowanym przez Polską Akademię Nauk 2 czerwca br.

Profesor prawa z Georgetown University – M. Gregg BLOCHE, M.D. J.D. – wykładowca Brookings Institute, Bloomberg School of Public Health, John Hopkins University, doradca ds. zdrowia senatora Baracka Obamy w kampanii prezydenckiej w USA, w rozmowie z Mariolą Romańską

Które z problemów poruszanych w trakcie seminarium uważa pan profesor za najważniejsze? I które kwestie podjęte podczas seminarium można by, pana zdaniem, odnieść do problemów dotyczących opieki zdrowotnej w USA?

Zanim odpowiem, muszę wyjaśnić, że moja obecna wizyta w Polsce i udział w seminarium PAN-u to prywatne przedsięwzięcie, które w żaden sposób nie wiąże się z moją funkcją doradcy senatora Baracka Obamy w kampanii prezydenckiej.
Jeśli chodzi o pierwsze pytanie, to muszę powiedzieć, że jestem poruszony podobieństwem problemów i spraw w odniesieniu do opieki zdrowotnej w Polsce, w Stanach Zjednoczonych i w innych krajach, których przedstawiciele wzięli udział w seminarium PAN-u. Systemy opieki zdrowotnej w tych krajach są bardzo różne. W niektórych krajach opieka zdrowotna funkcjonuje głównie na podstawie kontraktów rządowych, w innych opiera się na sektorze prywatnym. Jednak niezależnie od właściwości systemu problemy pozostają prawie identyczne – i prawie zawsze odnoszą się do funduszy przeznaczanych na funkcjonowanie systemu oraz kosztów.
Koszty są najważniejsze, niezależnie od szerokości geograficznej. W każdym kraju obserwujemy dynamicznie rosnące koszty – które wychodzą z innych podstaw, stanowiących różną część procentową produktu krajowego brutto. Mamy Polskę, w której procent PKB przeznaczany na opiekę zdrowotną jest niski, i mamy Stany Zjednoczone, będące na przeciwnym, „wysokim” końcu. W związku z tym punkty wyjściowe, jeśli ktoś chciałby narysować wykres, będą zupełnie różne, jednak krzywe na wykresie będą miały prawie identyczny przebieg i będą biegły w podobnych kierunkach. Co to oznacza? To oznacza, że wydatki na opiekę zdrowotną rosną znacznie gwałtowniej i szybciej niż dochód narodowy na mieszkańca we wszystkich uprzemysłowionych krajach. Istnieje także, w wielu krajach, nie wszystkich, problem z grupami społecznymi, które są całkowicie poza systemem, które nie są objęte opieką zdrowotną ze względu na brak ubezpieczenia zdrowotnego – zarówno państwowego, jak i prywatnego. W krajach uprzemysłowionych jest to duży problem, również w Stanach Zjednoczonych, gdzie ta grupa stanowi prawie 47 milionów osób. Istnieją także grupy osób, które w ogóle nie mają ubezpieczenia zdrowotnego przez kilka – kilkanaście tygodni czy miesięcy w danym roku. Podana przeze mnie liczba 47 milionów osób bez ubezpieczenia to tylko dane szacunkowe, nie jest to stała liczba – w każdym miesiącu następują wahania: osoby „wchodzą i wychodzą” z ubezpieczenia zdrowotnego, więc ta liczba w USA, w skali całego roku, prawie zawsze jest wyższa.

Mamy więc problem kosztów, problem „wysycenia” (pokrycie kraju przez opiekę zdrowotną w stosunku do ubezpieczenia – przyp. M.R.), nie tak bardzo wyraźny w Polsce, ale zdecydowanie obecny w Stanach Zjednoczonych, oraz problemy wynikające z rozważań, czy to, za co płacimy, faktycznie sprzyja poprawie zdrowotności. Nasuwa się też bardzo ważne pytanie: do jakiego stopnia system opieki zdrowotnej w danym kraju wpływa na poprawę zdrowotności obywateli?

To, co wiemy dzisiaj, szokuje wszystkich – system opieki zdrowotnej, niezależnie od stopnia jego rozwoju, nie wpływa znacząco na poprawę zdrowia obywateli, nie jest tak ważny, jak ogólny status ekonomiczny (zamożność), a także poziom ich wykształcenia i świadomości.
Również środowisko, w którym żyjemy, wpływa na nasze zdrowie. Nie chodzi tutaj o toksyny itp., ale bardzo ogólnie – o środowisko życia, wszystkie doświadczenia, styl i status życia codziennego, podejmowane ryzyka, które są zazwyczaj wypadkową naszego statusu ekonomicznego i edukacyjnego. Jeśli na przykład ktoś mieszka w jakiejś bardzo ubogiej dzielnicy, gdzie nie ma wydzielonych miejsc na codzienne ćwiczenia fizyczne, nie ma sklepów z dobrą żywnością, świeżymi owocami, warzywami itp., ale za to łatwo dostępne są posiłki typu fast food – to jego styl życia może mu w bardzo znaczący sposób skrócić życie.

Wracając do szeroko rozumianego wpływu opieki zdrowotnej na zdrowotność obywateli, musimy także wziąć pod uwagę węższy, aczkolwiek bardzo ważny aspekt: decyzje podejmowane przez lekarzy oraz zalecane sposoby, procedury leczenia. I okaże się, że zalecenia takie, w ogólnym ujęciu, nie są wspierane przez badania naukowe i empiryczne. Nie chcę powiedzieć, że zalecane metody nie są skuteczne, pragnę tylko zaznaczyć, że większość zaleceń i procedur nie jest oparta na doświadczeniach i wynikach badań naukowych. Dlatego tak bardzo trudno jest wyznaczyć wskaźniki i dokonać porównania jakości (benchmarks). Jeśli do końca nie wiemy, co jest skuteczne, to jak możemy wyznaczyć jakość? (jeśli zdefiniujemy jakość jako różnicę w poprawie stanu zdrowotności obywateli).
Płacimy coraz większe sumy w odniesieniu do wznoszących się krzywych wykresu. Jeśli więc chcemy uzyskać zdefiniowaną wartość wyników (polepszenie stanu zdrowia – przyp. M.R.) za poniesione nakłady i jednocześnie nie możemy powiedzieć „nie” dla zaleceń niemających wartości lub mających stosunkowo małą wartość (w odniesieniu do poprawy stanu zdrowotności) w porównaniu z wielkością nakładów, a będziemy chcieli zmierzyć wyniki – to zwyczajnie nie będziemy w stanie tego zrobić. Ale nie tylko nie będziemy mogli wykonać takiego pomiaru… Nawet jeśli mamy dobre dane, to trzeba pamiętać, że wartościowanie wyników ma zazwyczaj kontrowersyjny aspekt społeczny. Były takie dyskusje w czasie naszego seminarium – porównanie jakości i zdefiniowanie jakości życia; kilka osób, również ja, poruszyło tę kwestię. I to jest bardzo kontrowersyjny temat. Więc z jednej strony powinniśmy i musimy zmierzyć wyniki oraz wpływ dostarczanej opieki zdrowotnej, ale z drugiej strony, kiedy mierzymy impact opieki zdrowotnej, chcąc określić i w związku z tym ponosić właściwe nakłady uwzględniające zdefiniowane wyniki, jednocześnie dokonujemy oceny relatywnych wartości różnych jakości życia, co samo w sobie jest trudnym zadaniem. Nie ma więc łatwych rozwiązań tego problemu.

Spróbuję teraz podsumować te dylematy – dylemat wskaźników (miary), wzrastających kosztów, dostępności opieki zdrowotnej – wszystkie te dylematy pozostają identyczne, niezależnie od rodzaju systemu opieki zdrowotnej, czy to państwowego, czy też prywatnego.
System prywatny, jeśli jest zasilany przez odpowiednie fundusze – przy odpowiednim państwowym finansowaniu mającym na celu wsparcie najbiedniejszych – będzie w stanie dostarczyć „wysycenia” na miarę całego kraju (pokrycie kraju przez opiekę zdrowotną w stosunku do ubezpieczenia). Ponadto oba systemy, publiczny i prywatny, opłacane za dostarczanie usług opieki zdrowotnej, powinny być w stanie wynagradzać swoich lekarzy, opierając się na wynikach ich działalności.
Opłaty polis są bardzo podobne, niezależnie od tego, czy system opieki zdrowotnej jest państwowy, czy prywatny. Niektóre procedury, w odniesieniu do wartościowania wyników i płatności za osiągnięte wyniki, mają spory potencjał, jednak jest pewien limit, gdyż tylko niektóre formy opieki zdrowotnej mogą być mierzone w skali masowej. Można na przykład założyć, że kobiety powyżej określonego wieku, w różnych krajach podejmują zróżnicowane decyzje, jeśli chodzi o wybór rodzaju polisy zdrowotnej, ale wszystkie kobiety powyżej określonego wieku powinny być poddawane badaniu mammograficznemu w określonych odstępach czasu. Kiedy zostaną dokonane ustalenia, co jest standardem dostarczanej opieki zdrowotnej, wtedy dopiero będzie można ocenić, czy lekarze podejmują właściwe decyzje. Kiedy zostaną określone standardy na podstawie wyników badań naukowych (evidence-based medicine), wtedy dopiero będzie można zmierzyć efektywność pracy lekarza.
Sytuacja ta jest niezwykle skomplikowana i wieloaspektowa, łącznie z bardzo kosztochłonnymi procedurami w kompleksowym zarządzaniu medycznym. Wiadomo też, że nie będziemy w stanie metodycznie zwymiarować wyników skomplikowanego, wieloaspektowego leczenia/procedur w celu dokonania oceny wartości takiego leczenia. Dzieje się tak niezależnie od tego, czy szpital jest państwowy, czy prywatny; problemy pozostają takie same. W różnych krajach, z różnymi systemami opieki zdrowotnej, z różnymi systemami politycznymi, ideologie mogą pójść różnymi drogami i sprawy zdrowia mogą być poddawane ciągłym ruchom – tam i z powrotem.

Druga rzecz, która mnie porusza, to taka, że jeśli w systemie nie ma transparentności w odniesieniu do wartości/ceny i efektywności oraz nie jest czytelne i transparentne, kto otrzymuje pieniądze w systemie i za jakie działania, jak również brak jest możliwości transparentnego sposobu udzielenia nagany tym, którzy otrzymali fundusze, a nie powinni – wtedy z upływem czasu nieuchronnie narasta ogromna fala korupcji. I to znowu dzieje się niezależnie od tego, czy jest to państwowy, czy prywatny system opieki zdrowotnej. Ma więc sens przeprowadzenie zmian w systemie – np. prywatyzacji, jeśli prawie wszystko działa na podstawie zasobów państwowych – aby „wyczyścić” powstałe struktury, wprowadzić nowych graczy, którzy będą chcieli się pochwalić dobrą pracą, będą chcieli zaimponować lekarzom, pacjentom, więc raczej przez jakiś czas nie będą podatni na korupcję. W innym systemie korupcja może mieć miejsce w prywatnych instytucjach i wtedy nacjonalizacja będzie mechanizmem czyszczącym. Wszystko więc zależy od punktu wyjścia.
Rzeczą najważniejszą jest stworzenie mechanizmów zabezpieczających i umożliwiających oddziaływanie na osoby, które ulegały korupcji, tak aby te osoby wiedziały, że uległość wobec zjawisk korupcji wiąże się z ryzykiem i konsekwencją zakończenia kariery oraz całkowitego odrzucenia przez środowisko. Do tego potrzebna jest transparentność wszystkich graczy systemu opieki zdrowotnej. Należy uruchomić dziennikarstwo śledcze, prokuratorów, komitety legislacyjne i mechanizmy informacyjne.

Tak więc wszystkie zagadnienia poruszane na seminarium były ważne i w zasadzie wszystko można odnieść do Stanów Zjednoczonych, należy tylko pamiętać o punkcie wyjściowym, a problemy są prawie identyczne.

Czy, według pana profesora, są jakieś sprawy odnoszące się do problemów opieki zdrowotnej, które mogłyby być wspólnie rozwiązane przez Polskę i Stany Zjednoczone, bądź też są wypracowane najlepsze rozwiązania, z których Polska mogłaby skorzystać przy rozwiązywaniu swoich problemów?

Jestem pewien, że jest możliwa międzynarodowa współpraca w zakresie oceny rezultatów terapii oraz uzyskania wiedzy porównawczej na temat efektów wszystkich dostępnych i poznanych sposobów leczenia, jak również przeprowadzenie porównawczych badań efektywności – możliwości współpracy międzynarodowej w tym zakresie są zupełnie niewykorzystane.
Również możliwe do wykonania są badania społecznych czynników środowiskowych z perspektywy transgranicznej, ponadnarodowej. Badania mogłyby określać zjawiska od najprostszych, takich jak „warunki w tzw. sąsiedztwie”, do bardziej skomplikowanych, jak „zachowania personalne”: dieta, palenie tytoniu itp. Uważam, że w tym zakresie istnieją ogromne możliwości międzynarodowej współpracy, większe teraz niż kiedykolwiek wcześniej. Powinniśmy przyglądać się przykładom zagranicznym i czerpać z gotowych modeli rozwiązań w systemie opieki zdrowotnej. Ale musimy też nauczyć się zadawać mądre pytania. Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie: co jest lepsze? Nie można na przykład tak po prostu powiedzieć, że prywatyzacja jest dobra czy też zła – to jest uciekanie od głównych i ważnych zagadnień.

Jakie są główne obszary tematyczne, w których doradza pan senatorowi Barackowi Obamie? Czy są planowane jakieś większe zmiany w systemie opieki zdrowotnej USA? A jeśli tak, to jakie narzędzia będą użyte, aby rozpropagować nowe idee – wiedza i informacja służące przezwyciężaniu niechęci? Czy przewiduje pan wykorzystanie Internetu?

Z tym pytaniem mam pewne kłopoty, gdyż mówię tylko jako osoba prywatna, nie występuję tutaj jako doradca kampanii prezydenckiej. Jeśli jednak senator Obama byłby wybrany na nowego prezydenta USA, a jestem pewien, że będzie kandydatem Partii Demokratycznej, to będziemy mieli demokratyczny Kongres i obie Izby Parlamentu; w związku z tym zasadne wydaje się oczekiwanie na duże zmiany w systemie opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych.
Zmian należy się spodziewać w dwóch głównych formach. Pierwsza to rozszerzenie zakresu opieki zdrowotnej. To jest bardzo, bardzo trudne – zarówno politycznie, jak również w zakresie wdrożenia systemu. Ale będziemy o to walczyć, będziemy angażować ludzi, szkolić ich, wykorzystując w tym celu wszystkie dostępne kanały komunikacji społecznej. Zatem także możliwości Internetu i współczesnych narzędzi zdalnego przekazu wiedzy i monitorowania poziomu społecznego zainteresowania zmianami. W ten sposób będziemy przekonywać ludzi do wsparcia nowych rozwiązań systemowych. Czasami będziemy robić drobne kroki wstecz, jeśli ludzie będą bardzo niechętni. To pewnie będzie sytuacja „kija i marchewki”. Będziemy jednak chcieli zaangażować wszystkich, również tych, którzy najbardziej obawiają się zmian.

W perspektywie długoterminowej będzie to powiązane z drugą zmianą, polegającą na ogromnym zaangażowaniu w budowanie czy rozbudowywanie systemu ocen w opiece zdrowotnej, aby właściwie oceniać wartość efektywności. To pociąga za sobą badania porównawcze efektywności wykonywane przez instytucje państwowe czy w partnerstwie publiczno-prywatnym. Ale badania te muszą być wolne od nacisków, np. ze strony firm farmaceutycznych. Wiodące muszą być badania kliniczne i naukowe, nie chcielibyśmy prowadzić badań przygotowanych zgodnie z wymogami i zaleceniami prób firm farmaceutycznych. To jest bardzo ważne – kilku wykładowców poruszało również ten problem w czasie seminarium.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza